PHWR 질병관리청 공식학술지
주간 건강과 질병(Public Health Weekly Report)

최근 아동∙청소년 비만율의 증가는 전 세계적으로 가장 심각한 공중보건상 문제 중 하나로 코로나바이러스감염증-19 대유행 이후 아동∙청소년의 2단계 이상 비만 역시 급격하게 증가함에 따라 비만의 관리는 단순히 건강의 유지 문제를 넘어서 연쇄적으로 발생할 수 있는 사회경제적 문제를 예방하기 위한 중요한 요인으로 인식되고 있다[1]. 아동∙청소년 비만에 영향을 미치는 요인은 교육 및 가정환경을 바탕으로 상당히 복합적으로 작용되며 음식물의 섭취나 신체활동의 유도가 본인의 의지만으로 선택할 수 있는 영역이 아니라는 점에서 적극적인 사회적 중재가 필요한 영역이다[2]. 특히 아동∙청소년기의 비만은 높은 확률로 비만한 성인으로 이어지며 청년기에 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증 및 비알코올지방간질환 등의 만성질환을 동반하는 원인이 되므로 개인의 긴 생애주기 동안 고통을 초래할 뿐만 아니라 정신과적 문제나 교우관계 등의 사회성 문제를 동반하기도 한다[3]. 이러한 현상은 상대적으로 저소득층 및 취약계층에서 더욱 악화되는 양상을 보이게 되는데[4], 2019년 비만팩트시트(대한비만학회, 2019)에 의하면 사회경제적 수준에 따른 비만의 유병률은 교육 수준이 낮을수록 높아지는 경향이 있으며, 농어촌 지역이 도시 지역보다 높은 비만 유병률을 보이는 등 사회경제적 취약계층에서 비만의 위험성이 더욱 높으므로 국가 차원의 관리가 필요하다[5].

현재 중앙정부나 지자체에서는 다양한 비만 예방 프로그램을 운영하고 있으나 한시적이고 중복적으로 운영되어 거버넌스 차원의 효율적인 체계가 마련되어 있지 않다는 점에서 효과 평가 및 관리 운영에 어려움이 있다[6-8]. 본 연구에서는 다양한 측면에서 아동∙청소년 비만 예방 및 관리사업의 현황 및 문제점을 파악하고 이를 보완하기 위한 정책적 방안을 제시하고자 하였다.

1. 양적조사

1) 아동_∙청소년 비만 예방사업 현황 조사

양적조사는 지역기반 비만 예방관리 프로그램 및 이행체계 개발을 위한 현황 파악을 위해 전국 보건소 및 초등학교, 중학교의 사업 제공 실무자 및 관리자를 대상으로 구조화된 조사지를 통한 설문조사를 실시하였다. 설문조사는 1단계) 국내∙외 문헌고찰 → 2단계) 예비문항 개발 → 3단계) 타당도 조사 → 4단계) 예비 조사 → 5단계) 최종 조사문항 선정 및 조사 실시→ 6단계) 결과분석 및 피드백 단계에 따라 실시되었다. 설문 문항의 타당성을 검토하기 위해 학계, 학교, 보건소 내 관련 전문가 8인이 설문 문항을 검증하였으며, 질병관리청 및 보건교사회의 협조를 받아 전국 단위로 실시되었다.

조사 대상자는 전국 초등학교 6,163개 기관, 중학교 3,258개 기관(2022년 교육통계연보 기준, 평균 사업 인력 추정치 2.4명), 보건소 258개 기관(2021년 전국 지역보건의료기관 현황 기준, 평균 사업 인력 추정치 2.8명) 내 약 22,946명을 예상 모집단으로 하여 전수조사를 실시하였고, 설문 조사 참여에 동의하고 주요설문에 모두 응답한 최종 응답자는 총 577명으로 학교 사업 제공 실무자 및 관리자가 508명(예상 모집단 대비 2.3%), 보건소 사업 제공 실무자 및 관리자가 69명(예상 모집단 대비 9.5%)이었다.

2. 질적조사

질적조사는 실무자 그룹과 전문가 그룹으로 나누어 진행하였다. 실무자 그룹의 경우, 양적조사를 통해 파악된 사업 운영상의 어려움에 대한 구체적인 사유나 사업 활성화를 위한 현실적인 방법 등에 대한 내용을 주로 인터뷰하였고, 전문가 그룹의 경우, 거버넌스 측면의 개선 방안이나 정책적 방향성 등 거시적인 제도의 방향성에 대해 의견을 수렴하였다.

1) 아동_∙청소년 비만 예방사업 제공 실무자 및 관리자 심층 인터뷰

아동∙청소년 비만 예방사업 사업 제공 실무자 및 관리자 심층 인터뷰는 교육 분야에서는 교육부, 교육청, 초∙중학교, 어린이급식관리지원센터, ‘지역사회 참여형 사업’ 참여 대학교 등의 기관 종사자가 참여하였고, 보건 분야에서는 사전조사를 통해 아동∙청소년 비만 예방사업이 활성화되어 있거나 양적설문에 적극적으로 응답한 보건소 사업 제공 실무자 및 관리자를 대상으로 실시하였다, 심층 인터뷰에 참여한 기관은 총 18개 기관으로 서울시 내 7개 기관, 서울 외 수도권 5개 기관, 강원 1개 기관, 충청 1개 기관, 전라 2개 기관, 경상 2개 기관으로 지역 및 도시 규모를 고려하여 선정하였다.

2) 전문가 의견 조사

전문가 의견 조사는 상황에 따라 서면 및 대면의 혼합 형식으로 의견을 취합하였다. 임상 전문가 5인, 교육계 전문가 3인, 공공의료사업 전문가 4인, 기타 관련 전문가 2인을 포함하여 총 14명의 전문가 의견을 통해 아동∙청소년 비만 예방사업의 방향성 및 향후 개선 방안에 대한 의견을 취합하였다.

1. 아동∙청소년 비만 예방사업 현황 조사 결과

1) 사업 현황 및 사업 제공 실무자 및 관리자의 특성

학교 아동∙청소년 비만 예방사업의 담당 인력은 약 2.4명이며, 예산은 연평균 191만 원 수준이었다(표 1). 응답자의 33.3% (169명)가 아동∙청소년 비만 예방사업에 별도 예산이 책정되지 않았다고 응답하였고 예산의 주된 지원 주체는 교육부와 교육청이었다. 학교에 종사하는 설문조사 응답자 중 남성은 약 13.0%, 여성은 85.8%로 여성의 비율이 높았다. 평균 연령은 약 41.8세였고, 응답자의 직종은 보건교사가 81.1%로 대부분을 차지하였다.

표 1사업의 인력 및 예산 수준

구분		평균	중위수	표준편차	최소값	최대값
사업 전담 인력(명)	학교	2.4	2.0	3.1	1.0	41.0
	보건소	2.8	2.0	1.6	1.0	10.0
사업 예산(만 원)	학교	191.0	150.0	213.1	5.0	2,200.0
	보건소	1,294.9	700.0	1,510.5	50.0	8,000.0

보건소 아동∙청소년 비만 예방사업의 담당 인력은 약 2.8명으로 예산은 연평균 1,295만 원 수준이었으며 보건소별, 사업별 편차(최소 50만 원–최대 8,000만 원)가 큰 편이었다(표 1). 예산의 지원 주체는 주로 보건복지부 및 지자체였다. 보건소에 종사하는 설문조사 응답자 중 남성은 15.9%, 여성은 84.1%로 여성의 비율이 높았다. 평균 연령은 36.3세였으며, 응답자의 직종은 간호사가 36.2%, 운동사가 14.5%, 영양사가 11.6%로 학교에 비해 다양한 직종이 응답하였다.

2) 사업 운영의 목적 및 내용

학교의 비만 예방사업 운영의 주된 목적은 비만 예방(82.9%), 비만 중재(73.2%), 인식 개선(29.3%) 순이었고, 운영 내용은 교육(91.5%), 상담(48.4%), 모니터링(47.8%), 평가(20.7%) 순이었다. 보건소의 경우, 운영의 주된 목적은 비만 예방(95.7%), 인식 개선(58.0%), 비만 중재(42.0%) 순으로 운영 내용은 교육(94.2%), 모니터링(63.8%), 물품 제공(30.4%), 상담(29.0%) 순으로 학교와 다소 차이가 있었다(표 2).

표 2사업의 주된 운영 목적 및 내용

구분		학교	보건소
운영 목적	실태 조사	55 (10.8)	5 (7.2)
	인식 개선	149 (29.3)	40 (58.0)
	비만 예방	421 (82.9)	66 (95.7)
	비만 중재	372 (73.2)	29 (42.0)
운영 내용	평가	105 (20.7)	19 (27.5)
	상담	246 (48.4)	20 (29.0)
	교육	465 (91.5)	65 (94.2)
	모니터링	243 (47.8)	44 (63.8)
	바우처/물품 제공	81 (15.9)	21 (30.4)
	진료 연계	16 (3.1)	1 (1.4)

단위: 명(%). 중복응답..

3) 사업의 연계 수준

사업의 연계 수준은 5첨 척도로 조사하였다. 사업 연계의 중요성은 “중요하다”와 “매우 중요하다”라고 응답한 비율이고, 실제 연계 정도는 “충분하다”와 “매우 충분하다”라고 응답한 비율을 추계하여 비교하였다.

학교에 종사하는 실무자들은 학교와 학교 간(90.0%) 연계, 보건소(80.3%), 지역사회 체육시설 및 관리 기관(72.6%) 등 순으로 협력이 중요하다고 응답하였고, 그에 비해 실제 연계 정도는 학교와 학교 간(60.0%), 보건소(27.6%), 의료기관(18.3%) 순으로 연계되고 있다고 응답하였다. 특히, 학교-보건소 간 협력 및 지역사회 체육시설의 경우 중요성이 높음에도 불구하고 실제 연계 정도가 상대적으로 낮게 인식되었다(그림 1).

Figure 1. 학교의 기관 간 협력의 중요성 대비 실제 연계 정도

보건소에 종사하는 실무자들은 보건소-학교 간(97.1%) 연계, 보건소-보건소 간(89.9%), 지역사회 체육시설(69.6%) 등 순으로 협력이 중요하다고 응답하였으나, 실제 연계 정도는 보건소-보건소 간(75.4%), 보건소-학교 간(63.8%), 지역사회 체육시설(33.3%) 등 순으로 응답하였다(그림 2). 특히 학교-보건소 간 협력 및 지역사회 체육시설의 경우 중요성이 높음에도 불구하고 실제 연계 정도가 상대적으로 낮게 인식되어 학교와 유사한 경향을 보였으며 학교와 보건소 종사자 모두 기관 간 협력의 중요성 대비 실제 연계 정도가 낮게 인식되었다.

Figure 2. 보건소의 기관 간 협력의 중요성 대비 실제 연계 정도

2. 아동∙청소년 비만 예방사업 사업 제공 실무자 및 관리자 심층 인터뷰 결과

1) 사업의 인식 및 방향

적극적인 비만 예방 중재 방안으로 학교는 교육, 비만관리, 교과 외 시간 확보 및 환경 조성의 필요성을 언급하였고, 보건소는 모니터링, 신체활동 지원 및 영양 실습, 사업 참여 대상자에게 인센티브를 제공해야 한다고 응답하여 학교는 교육 중심의 접근을, 보건소는 모니터링 및 실천 중심으로 사업에 접근하는 것을 확인하였다. 비만의 심각성과 비만 프로그램의 필요성은 학교와 보건소 모두 인지하고 있었으며, 아동∙청소년 비만 예방사업을 위한 기관별 역할로는 교육 분야와 보건 분야 모두 학교가 중심이 되어 사업을 운영해야 한다고 의견을 제시하였다.

2) 사업 연계 현황

기관 내 연계는 학교는 연구학교, 건강드림학교 사업 등의 지정 또는 지시가 있는 경우가 아닌 이상 일상적인 연계는 어렵다고 답변하였고, 보건소는 한 팀으로 구성되어 있으면 상시 연계가 이루어지나, 부서 간 연계는 상시 이루어지기 어렵다고 답변하였다. 학교와 보건소 모두 소속 부서가 다르면 상시 연계가 어려운 상황이었다.

외부기관 연계는 학교는 외부 요청이 있는 경우 홍보를 해주는 정도의 연계만 이루어지고 있다고 답변하였으나, 보건소는 어린이집, 학교, 지역아동센터 등의 기관에서 장소를 제공하면 보건소에서 프로그램을 제공하는 형식의 연계가 이루어지고 있다고 답변하여 보건소에서 더 많은 기관과의 연계가 이루어지고 있음을 확인할 수 있었다.

3) 사업 운영의 어려움

사업 운영의 어려움으로 학교와 보건소에 종사하는 실무자 모두 학부모와 학생의 사업 참여 의지 및 인식 부족을 주된 이유로 언급하였는데 사업 참여 대상자의 비만의 심각성에 대한 인지 수준이 낮았고 사업의 참여가 낙인효과로 인한 교우관계 등에 부정적 영향을 미칠 수 있다는 두려움을 가진다는 의견이 있었다. 이 외에도 사업 제공 실무자 및 관리자 개인이 사업 기획의 주체가 됨에 따라 전문성 있는 교육 자료의 구득이 어렵고 사업운영 매뉴얼이 부족하다는 점 등을 공통된 어려움으로 응답하였다.

학교의 경우 교육 중심의 체계 운영상 예산 및 전문 인력 확보가 부족하다는 점을 강조하였고, 보건소의 경우 학생들의 주된 생활 터전인 학교의 적극적인 협조 없이는 대상자 모집이 어렵다는 의견이 있었다.

4) 사업 활성화 요소 및 중요 사항

사업 활성화의 필요 요소로 학교는 부모와 학생들의 인식개선, 교직원 대상 교육, 지역사회 연계 활성화, 홍보 활성화, 예산 확보 및 시설 인프라를 선정했고, 보건소는 홍보 활성화, 시설 인프라, 예산, 정책적∙제도적 정비를 선정하였다.

사업 진행 시 가장 중요한 혹은 주요 고려 사항으로 학교는 가정의 생활환경(수준) 고려, 학부모와 학생들에 대한 동기부여, 보건소 중심 사업 추진의 한계, 사업의 지속 가능성, 교육을 위한 지침 또는 자료가 중요하다고 응답하였고, 보건소는 아이들의 관심과 흥미를 유발할 수 있는 프로그램 구성, 교육부 및 교육청의 협조, 학교에서의 사업 진행, 지역 내 연계 체계 마련, 전문 조직의 필요성을 강조하였다.

3. 전문가 의견 조사 결과

1) 지역사회 기반 비만 예방 및 만성질환 예방을 위한 운영 방안에 대한 의견

공공의료사업 분야의 전문가는 지역사회 아동∙청소년 비만 예방사업의 활성화를 위해서는 사업을 총괄적으로 담당할 컨트롤타워 역할 수행이 가능한 조직이 필요하다는 의견을 제시하였다. 특히, 아동∙청소년이 시간을 가장 많이 보내는 학교에서 신체활동을 늘려야 하며, 지역사회 내 해당 지역의 학교 중심의 사업이 운영되어야 함을 강조하였다. 이를 위해, 지역사회의 인력 및 예산을 학교에 집중시키고 해당 지역의 보건소 및 지역사회 유관기관 등의 긴밀한 협조가 필요하다고 응답하였다.

2) 사업 운영의 어려움

전문가가 생각하는 아동∙청소년 비만 예방사업의 어려움의 주된 이유로는 사업참여 대상자 및 부모의 인식 및 사업 참여에 대한 적극성이 부족한 점, 학교생활을 주관하는 교육청, 교육지원청 내 아동∙청소년 비만에 대한 우선순위가 낮다는 점, 교육부와 보건복지부의 이원화된 체계로 인해 같은 맥락의 업무가 별도로 진행됨에 따라 통합 운영이 어려운 비효율이 존재하는 점 등에 대한 의견을 제시하였다.

3) 아동_∙청소년 비만 예방관리를 위한 지역사회 연계 방안에 대한 실제적 방안

아동∙청소년 비만 예방관리사업의 적극적인 연계를 위해서는 지자체나 교육청 두 곳 중 한 곳의 의지만으로 수행되기 어렵기 때문에 각 기관의 특성 및 역할에 충실한 사업을 진행하는 것만으로도 비만 예방에 효과가 있을 것이라고 응답하였다. 특히 아동∙청소년 비만 예방관리에 대한 정책적 우선순위를 높여야 하며, 이를 통한 정부의 지원 확대 및 인센티브를 강화해야 함을 강조하였다.

학생들이 오랜 시간을 보내는 학교 내 신체활동 및 운동량을 높이는 방안이 필요하며, 아동∙청소년 비만의 심각성에 대한 사회적 인식 또한 선행되어야 한다는 의견을 제시하였다.

본 연구는 지역 거버넌스 중심 아동∙청소년 비만 예방사업 기획과 정책 근거를 마련하고자 시행되었다. 일부 지역 혹은 소수의 대상이 아닌 전국 보건소 및 학교(초등학교, 중학교) 대상 아동∙청소년 비만 예방 관리 사업 제공자 대상으로 현 아동∙청소년 비만 예방 관리 사업의 실태를 파악하고자 하였다.

학교의 비만 예방 및 관리사업의 현황을 살펴보면 특정 대상에 대한 개입이 아닌 아동 전체를 대상으로 하고 있는데, 학교 내 아동의 비만 분류에 따른 낙인에 대한 문제 발생이 하나의 요인으로 영향을 미쳤을 것으로 판단된다. 기관 간 협력의 중요성 대비 실제 연계 정도는 낮게 조사되었으며, 학교 교내 직종 간 협력의 중요성도 높았으나 실제 연계는 정도가 낮게 나타났다. 타 기관과의 연계 실태가 매우 낮은 이유로 인터뷰 결과를 바탕으로 해석하였을 때, 타 기관과의 협력에 대한 인식에 있어 개방감이 낮고, 교과 외 시간 편성에 대한 부담, 1년 단위 학교 내 계획에 따른 외부 계획 반영의 비탄력성∙비유연성 등으로 분석되었다. 사업 운영의 어려움은 교과 시간 외 사업 수행에 따른 시간 편성의 어려움과 새로운 사업 아이디어나 주제의 한계, 학생들의 적극적이지 않은 참여라고 조사되었고 사업 제공자의 의지도 중요하지만 사업 수혜자 즉, 사업 참여자의 적극적인 참여 의지가 동반되어야 한다는 것을 시사하였다.

보건소의 비만 예방 및 관리사업은 학교와 마찬가지로 비만 정도와 상관없이 아동 전체를 대상으로 하는 사업이 가장 많았으며, 보건소별로 사업 예산의 편차가 큰 이유는 예산지원 주체의 관심에 따라 아동∙청소년 비만 예방관리에 대한 개입 수준이 다름을 보여주는 결과로 해석되며, 이제는 아동청소년 비만의 사회∙환경적∙구조적 영역에 대한 개입이 중요시되고 있음을 고려할 때, 지역 규모, 특히 지역 내 아동∙청소년 수에 비례한 사업 예산이 책정되어야 될 것으로 사료된다. 또한 현재 대다수의 비만 예방사업은 성인을 중심으로 진행되는 경우가 많아 아동∙청소년을 중심으로 만들어진 비만사업이 맞는지에 대한 재평가가 필요하다.

아동∙청소년 비만 예방사업의 내용은 교육활동을 주로 수행하고 있음에도 불구하고, 효과에 대한 평가는 신체 발달 상황 변화로 측정하는 경우가 많아 해당 부분에 대한 점검이 필요하다. 아동∙청소년의 비만 판정 시에는 성과 연령에 따른 체질량지수 백분위수를 이용하여 비만을 판정하므로 단순히 체질량지수의 전후 비교로 사업의 효과를 평가하는 것은 의미가 없다고 할 수 있다. 그러므로 소아청소년 성장 도표를 바탕으로 연령별 체질량지수의 백분위수 변화가 연속적으로 평가되어야 사업의 효과를 정확하게 판단할 수 있을 것이다.

아동∙청소년 비만 예방사업의 연계 수준으로는 기관 내∙간 연계 협력의 중요성 대비 실제 연계 정도는 낮게 나타났으며, 기관 내 연계의 경우에도 협력의 중요성과 실제 연계 정도에 상당한 차이를 보였다. 기관 내외적으로 연계가 필요함을 인지하고 인식하고 있으나 현실적으로 연계함에 있어 장애요소가 있다는 것을 뜻하며 인터뷰 결과로 비추어 보았을 때 외부적 강제요소 혹은 자의적 동기와 관심이 아닌 경우, 연계에 대한 활동이 추가적 업무라는 인식이 강하였기에 이에 대한 결과가 나타났을 것으로 추측된다. 지역사회 일개 보건소 기관 단위에서 동력 기전 없이 지역사회의 기관에게 연계∙협력을 이끌어 내기에는 한계가 존재하며, 특히 운영의 활성화 요소로 나타난 보호자 및 가정의 관심은 더더욱 보건소 기관 단위에서 이루어 낼 수 없다. 이러한 결과를 바탕으로 중앙 차원에서 보호자 및 가정의 관심을 유도할 수 있는 정책 전략과 지역사회 내 기관이 움직일 수 있는 동력 기전을 정책 혹은 더 나아가 법으로 접근하는 방법을 고려해야 할 것이다.

국내의 아동∙청소년의 비만이 급증함에 따라 다양한 정부 정책이 추진되고 있으나, 정책에 따른 세부 수행에 있어 중앙부처에 따라 산발적 혹은 분절적으로 이루어지고 있다는 한계가 존재한다. 사업의 대상자인 아동∙청소년의 주 활동 범위가 가정과 학교라는 점에서 소관 부처의 효율적인 연계체계 마련이 필요하며, 조직 내 인력 확충 및 사업 프로그램 개발을 넘어 적극적인 거버넌스 단위의 정책 및 네트워크 구축 전략이 마련되어야 한다. 또한, 국가적 차원의 아동∙청소년 비만 예방의 목표를 명확히 설정하고 이를 기조로 하여 재정 지원, 법과 제도의 정비, 각 중앙정부의 수준별 연계 체계 마련 등을 포함한 공통 전략을 마련해야 한다(그림 3) [9].

Figure 3. 아동ㆍ청소년 비만 예방사업을 위한 필수요소 제안
Data from the article of McGlashan et al. (Sci Rep 2019;9:12599) [9].

본 연구는 비만 예방관리사업 현장 조사를 통해 도출된 시사점을 바탕으로 아동∙청소년 대상 비만 예방관리사업 활성화를 위한 정책 방향을 제시하고자 하였다. 그간 일부 지역 혹은 소수를 대상으로 수행되었던 연구와 달리 전국 보건소 및 학교(초등학교, 중학교)의 아동∙청소년 비만 예방관리사업 제공자 대상으로 현 아동∙청소년 비만 예방관리사업의 실태를 파악하였으며, 관련된 다양한 이해관계자들의 심도 있는 의견을 조사했다는 점에서 연구의 의의가 있다. 본 연구를 통해 제시된 결과는 향후 우리나라 아동∙청소년의 아동 비만 예방관리 정책 이행 성과에 기여할 수 있길 바라며, 더 나아가 아동∙청소년 비만율 감소와 건강 증진에 기여되길 기대하는 바이다.

Funding Source: This research was supported by a grant from the Korea Disease Control and Prevention Agency (grant number 2023-11-25).

Acknowledgments: None.

Ethics Statement: Approval from the institutional review board of Soonchunhyang University Bucheon Hospital (SCHBC 2023-08-011-001) was obtained prior to the study.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: YHH, SCC, HSJ. Data curation: SJP, YMN. Formal analysis: SJP, YMN. Investigation: YHH. SCC, HSJ. Resources: EGK. Supervision: SCC. Visualization: SJP, YMN. Writing – original draft: SJP, HSJ. Writing – review & editing: YHH, SCC.