PHWR 질병관리청 공식학술지
주간 건강과 질병(Public Health Weekly Report)

제2차 말라리아 재퇴치 실행계획은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제7조, 감염병 예방관리 기본계획의 분야별 시행계획에 따라 수립하고 있다. 우리나라는 2017년 세계보건기구가 지정한 말라리아 퇴치 우선 국가로 2030년 퇴치 인증 달성을 목표로 국가 말라리아 퇴치계획 수립을 통해 그 노력을 하고자 한다.

본 계획은 5년 주기로 수립하고, 2024년부터 2028년까지 ‘말라리아 없는 대한민국, 건강한 동행’이라는 비전을 가지고 수행할 예정이다. 실행계획은 환자 조기발견 및 관리 강화, 말라리아 매개모기 감시 및 방제, 관계부처 공동대응강화, 말라리아 예방 홍보 및 교육 및 말라리아 퇴치 인증 기반 마련으로 그 범위를 정하고 있다.

말라리아는 열원충속(genus Plasmodium)에 속하는 원충(P.vivax, P.falciparum, P.malariae, P.ovale, P.knowlesi) 감염에 의한 급성 발열성 질환으로 대표적인 모기매개감염병이며, 열대, 아열대 및 온대기후를 보이는 지역에서 광범위하게 발생하는 원충 질환이다. 전세계적으로 약 33억 명은 말라리아 발생 위험지역에서 살고 있고, WHO 세계 말라리아 발생통계에 따르면 2022년 기준 85개 풍토국가에서 2억 4,900만 명이 발생하였으며, 60만 명 이상이 사망한 것으로 보고되었다[1]. 우리나라는 WHO가 지정한 35개 퇴치 대상국 중 하나로, 1979년부터 1992년까지 환자 발생이 없었고, 우리나라는 1993년에 북한과 인접해 있는 군부대에서 삼일열 말라리아가 재출현한 이후 2000년에 4,142명으로 가장 많은 환자가 발생하였고 2013년에는 385명까지 감소하였다. 최근에는 2019년 485명, 2020년 356명, 2021년 274명으로 감소하였다가 2022년 382명, 2023년 673명으로 다시 증가하는 추세를 보이고 있다(그림 1).

그림 1. 말라리아 국내 발생 현황

세계 말라리아 감염자의 대부분은 열대열 혹은 삼일열 원충에 의하며, 사망자의 대부분은 열대열 말라리아에 의한 감염으로 전체 사망자의 약 87%가 아프리카 지역의 5세 미만 어린이에서 발생하고 있다. 그러나 최근에는 삼일열 말라리아에 의한 유아 사망률이 과거 알려진 것보다 높은 것으로 보고되고 있다[1].

질병관리청 말라리아 신고현황(2014–2023년)에 의하면 우리나라는 삼일열 말라리아가 발생하며 약 90%가 휴전선 접경지역인 인천, 경기, 강원 북부에서 감염되고 있다. 인구학적으로는 남성이 82.8%, 20대 남성이 전체 환자의 32.8%를 차지하고 있으며, 민간인 76%, 현역군인 13%, 제대군인 10%의 발생을 보이고 있는 것이 특징이다(표 1). 삼일열 말라리아는 이른 봄부터 늦은 가을까지 전파가 가능하며, 생식세포가 감염초기에 혈액에서 나타나, 진단 받기 전 또는 치료받기 전 전파를 허용할 충분한 수의 생식모세포를 가지고 있어 전파고리를 끊는 데 한계가 있다[2].

표 1연도별 말라리아 환자 발생 현황(2014–2023년)

구분/연도		2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023
총계		638	699	673	515	576	559	385	294	420	747
국내 발생(신분별)	소계	558	628	602	436	501	485	356	274	382	673
	민간인	402	361	307	280	338	364	273	212	276	543
	현역군인	98	181	180	96	100	70	41	35	54	84
	제대군인	58	86	115	60	63	51	42	27	52	46
해외유입(원충형별)	소계	80	71	71	79	75	74	29	20	38	74
	삼일열	21	18	18	14	36	16	3	3	4	7
	열대열	54	45	33	54	36	57	23	14	25	46
	난형열	2	2	9	5	1	1	1	2	5	17
	사일열	0	0	0	6	2	0	1	0	0	0
	미상	3	6	11	0	0	0	1	1	4	4

단위: 명..

말라리아는 저개발 국가에서 주로 발생하는 감염병으로 알려져있으며, WHO가 지정한 말라리아 퇴치 우선 국가도 대부분 개발도상국이다[3]. E-2025에 포함된 국가 중 OECD 국가로는 우리나라, 멕시코, 코스타리카만이 포함되어 있는 상태이며, WHO는 2030년까지 최소 35개국 말라리아 퇴치 목표를 수립하고 있다(말라리아 글로벌 기술전략 2016-2030 [2015년]) [3]. 2017년, 2020년 퇴치를 목표로 말라리아 우선 퇴치 대상 21개 국가를(E-2020) 선정한 이후, 2021년에는 2025년 퇴치를 목표로 25개국(E-2025)을 재선정한 바 있다[4]. 우리나라는 2019년 제1차 말라리아 퇴치 실행계획을 시작으로 그간 다양한 말라리아 퇴치전략을 시행하여 2018년 이후 환자가 다소 감소하였으나[5], 2023년 증가추세로 전환되어 적극적인 퇴치대책이 필요한 상황이다.

1차 기본계획에 따른 성과를 돌아보면, 환자관리 강화를 위해서 조기진단을 위한 신속진단키트 보험급여 적용(2019년)과 치료 효과 향상을 위해 진료가이드를 발간(2019년)하였고, 프리마퀸 사용의 안전성을 확보하기 위해 G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase) 유전자 검사의 보험급여 도입(2020년) 등 다각적인 체계 및 제도를 마련하였다. 또한 말라리아 위험지역인 인천, 경기, 강원 지역의 30개 시∙군∙구를 지정하여 환자관리 사업 수행을 위한 재정지원과 전파가 우려되는 잠재적 지역까지 관리를 확대하였다. 더불어 역학조사를 통해 확인된 군집사례에 대하여 실시간 모니터링을 실시하고, 전파위험 감지 즉시 대응 및 집중관리를 시행하여 추가 전파 차단이 될 수 있는 방안을 시행하였다. 2023년 총 43건, 206명의 군집사례를 확인하였고, 유전형이 일치한 사례에 대한 후속 조치도 병행한 바 있다. 또한 경기, 인천 지역의 말라리아 위험지역 주민 대상으로 총 6건의 말라리아 경보를 발령하여 말라리아에 대한 경각심을 갖도록 하였다.

매개 모기 감시 및 방제 강화에 대한 노력도 지속하였다. 매개모기 밀도 감시 지점을 44개소에서 50개소로 확대하고, 원충 보유 조사 지점을 36개소에서 50개소로 확대하여 감시를 강화하였고, 위험지역 내 축사 중심으로 유문등을 지원하여 물리적 방제 및 맞춤형 방제교육과 근거 중심의 방제를 실시한 결과 모기발생수와 방제 횟수를 감소시킬 수 있었다.

연구개발 부분에서도 재발 환자 감별진단법을 개발(2022년)하고, 원충의 내성유전자 감시에서 국내 삼일열 말라리아 내성유전자 변이가 없음을 확인하였고, 환자 약물 치료 효과 모니터링 연구(2019–2023년) 등을 자체 수행하였으며, 인공지능 탑재로 매개모기 10종에 대해 자동 계수와 종분류가 가능한 장비를 개발(2020–2023년)하였다. 국방부와 행정안전부 등 관계부처 협력을 위해 중앙 말라리아 퇴치사업단 및 군 매개체감염병 실무협의체를 구성∙운영하고, 질병청-국방부 공동심포지엄(2023년)을 통해 정보를 공유하고 개선방안에 대한 다양한 논의를 나눈 바 있다.

이러한 노력에도 휴전선 인접지역에 국한된 퇴치 사업 수행으로 서울 및 경기 남부지역에서도 환자가 지속 발생하였으며, 비특이적 임상 특성에 따라 진단소요일이 증가하였다. 특히 위험지역 내 신도시 인구가 증가하면서 질병 인지도가 낮은 인구가 지속적으로 유입되고 있어 질병의 사각지대가 점차 확장되어가고 있다. 제대군인의 장기잠복으로 인한 제대 후 발병하여 비위험지역까지의 전파가 확인된 점과 말라리아 감소가 아닌 퇴치단계에 맞는 인프라 부족은 목표 달성의 한계점으로 지적되었다.

1. 기본 방향

제2차 말라리아 재퇴치 실행계획은 ‘말라리아 없는 대한민국, 건강한 동행’을 비전으로 2028년부터 국내 말라리아 발생 0명을 목표로 4개의 추진 전략 하에 10개의 중점과제와 29개 세부과제를 제시하여 2024년부터 2028년까지 5년간 지속 추진하여 말라리아 퇴치 기반을 구축할 예정이다(그림 2).

그림 2. 제2차 말라리아 재퇴치 실행 계획 수립

2. 환자 감시 및 위험관리 강화

제2차 말라리아 재퇴치 실행계획의 첫 번째 추진전략으로는 환자 감시와 위험관리 강화에 있다. 이는 말라리아 발생 감소를 목표로 수동감시체계에서 능동감시체계로 전환하고 선제적 환자 발견과 발열자 대상 조기 진단으로 추가 전파를 최소화 하는 데 주안점을 두고 있다. 주요 내용으로는 첫째, 말라리아 사례발견을 다각화하는 것이다. 이에 대한 세부계획으로는 퇴치단계의 핵심전략인 능동감시체계 도입으로 저밀도 원충혈증 및 무증상 말라리아 감염자 등의 사례를 선제적으로 발견하고자 한다. 또한 유행시기 보건소, 의료기관 내원 발열환자 대상으로 신속진단키트검사(rapid diagnostic test) 시행으로 진단소요일을 단축하여 지역사회 2차 전파를 사전에 예방한다. 개별사례에 대한 역학조사를 실시하여 추정감염경로를 명확히 하고, 공동노출자 조사를 강화하여, 이상적혈구 검출을 통해 무증상감염자를 조기 진단할 수 있는 체계를 마련한다. 더불어 사례분류를 명확히 하고, 역학조사, 진단결과 등 상세분석을 통하여 정보 누락이 발생하지 않도록 환자관리를 강화할 예정이다. 무증상 감염자의 조기진단 체계를 구축한다. 혈액검사 시 혈구분석에서 이상적혈구(infected RBC) 검출사례에 대해 말라리아 유전자 검사를 실시한다. 또한 말라리아 환자 다발생 지역을 중심으로 이상적혈구 감시 운영을 통하여 조기 진단 및 발병 전 치료로 2차 전파 고리를 차단 하고자 한다. 추가로 삼일열 원충이 간에서의 장기 잠복으로 환자발견이 어려운 점을 고려하여 잠재적 감염자 조기발견의 대안으로 능동감시체계를 다각화할 예정이다.

둘째, 환자 관리차원에서 복약관리를 일일점검으로 강화하여 치료 순응도를 높이고, 체중기반 용량의 치료원칙을 준수하도록 한다. 프리마퀸의 고용량 단기 복용법(14일→7일)을 적용하고, 복약 순응도 강화와 재발 방지를 위한 적극적인 대책을 강구할 예정이다. 또한 치료 종료 후 30일 째 유선으로 증상 재발 여부 확인 및 공동노출자 증상발병 모니터링 등 환자 관리를 강화하고자 한다. 말라리아 감염 위험이 높은 집단을 대상으로는 다양한 검사법을 활용하여 조기 진단 및 예방 치료할 수 있도록 하고, 군집사례를 세밀하게 모니터링하기 위하여 심층 역학조사를 통해 추정감염지역을 지방자치단체간 공유하고, 발생지역 2차 전파 차단을 위해 경보 발령 및 발열자 대상 신속진단키트를 통한 조기 진단이 될 수 있도록 한다. 더불어 삼일열 말라리아 치료제 내성 감시를 통하여 치료 효능을 주기적으로 감시하여 순응도를 높이고자 한다.

셋째, 말라리아 위험지역의 관리를 강화한다. 최근 서울, 경기 남부지역으로 환자 발생이 이동함에 따라 위험지역을 기존 30개 시∙군∙구에서 53개로 확대하여 폭넓게 관리한다. 더불어 시∙군∙구, 시∙도, 수도권역, 전국 단위의 단계별 대응을 집중화 하기 위하여 중앙-지자체 상시 정보공유의 대응체계를 구축하고자 한다. 특히 말라리아 대응을 위한 지자체 전담조직과 인력을 지정하여 전문성을 강화하고, 사업의 연속성 및 전문성을 확보하고자 한다. 위험지역 내 환자 발생에 따른 전파 강도가 다양하므로 효과적 통제를 위하여 위험 지역에 대한 계층화 및 중재 방안을 마련하고자 하며, 2023년 신규 도입한 말라리아 주의보-경보 체계 운영에 따른 매개모기 발생시기 적절성 등을 고려하여 발령 기준을 고도화하고 추가 환자 감지에 활용하고자 한다.

넷째, 군 말라리아 관리를 강화하기 위해 국방부와의 협력체계 구축을 골자로 한다. 군부대 발열자 발생 시 신속진단 및 군 병원 이송으로 진단소요일을 단축하고, 말라리아 감염의심자 대상 선제적 확인진단을 실시한다. 군집사례 발생 시에는 해당 부대의 발열자를 대상으로 신속진단키트 검사를 실시하여 환자 조기 발견이 될 수 있도록 한다. 또한 ‘전군 감염병감시지원체계’ 구축으로 부대 내 실시간 말라리아 발생 및 역학조사 정보가 공유될 수 있도록 모니터링을 강화한다. 예방화학요법 복용 시기를 조정하여 장기잠복으로 인한 발병을 사전에 예방하고자 한다. 더불어 군복무 이후 비위험지역 말라리아 전파 가능성이 있어, 제대 전 교육강화 및 제대 후 2년간 말라리아 무료검사 실시 등을 통한 환자관리 방안을 시행할 예정이다.

3. 매개모기 감시∙방제 강화

두 번째 추진전략은 매개모기 감시 방제 강화이다. 위험지역 내 매개 모기 밀도 및 원충 감염 조사 강화를 위하여 매개 모기 감시 지점을 50개소에서 85개소로 확대하고, 군집사례 발생지역은 3주간 추가 감시를 시행할 예정이다. 또한 원충 보유 조사를 강화하여 매개모기 밀도 감시 전 지점 및 군집 발생지점에 대한 원충 보유 조사 확대 및 유전자 검출 검사시간 단축과 민감도 개선에 초점을 둔다. 근거 기반의 환경 맞춤형 방제를 실시하여, 환자 발생지역에 일일모기발생감시장비(digital mosquito monitoring system)와 방제지리정보 시스템(geographic information system)을 활용한 자료 전산화로 근거기반 방제를 실시하며, 환자 거주 형태에 따른 방제법과 드론을 이용한 안전하고 효율적인 유충 방제를 통해 맞춤형 방제를 더욱 강화할 예정이다. 더불어 살충제 저항성 조사로 화학적 방제 효율성을 재검토하고 새로운 방제 전략의 근거를 마련할 계획이다.

4. 관계부처 협력 및 소통체계 활성화

재퇴치 실행계획의 수립 단계부터 관계부처와의 긴밀한 소통을 이어온 만큼, 실행계획의 추진 기간에 걸쳐 국방부, 행정안전부와 협력을 지속 강화하고자 한다. 중앙말라리아 퇴치사업단 등 민관학 협력체계를 통해 전국 단위의 말라리아 퇴치사업의 실행력을 강화하고, 말라리아 퇴치사업에 대한 기술지도, 정보제공 및 자문역할을 수행한다. 각 시∙도에서도 말라리아 퇴치사업단을 구성하여 시∙도 말라리아 퇴치사업의 계획수립과 시∙군∙구 모니터링 및 사업 평가 등을 수행하는 체계를 구축하였다. 더불어 사업의 원활한 수행을 위하여 부처 간 협력을 강화하여 국방부 실무협의체 운영, 행정안전부에서는 지자체 말라리아 전담인력 확충 및 퇴치 독려 협조를 지속적 추진하고자 한다. 국제협력 분야에서도 WHO Global Malaria Programme (GMP), Asia Pacific Leaders Malaria Aliance (APLMA), Asia Pacific Malaria Elimination Network (APMEN) 등의 국제기구와의 네트워크 구축 및 협력 강화와 삼일열 말라리아 발생국과의 협력을 지속하고, 무증상 감염자 조사 및 치료제 내성 자료 등 생물자원 확보를 지속할 계획이다. 말라리아에 대한 인식개선 및 조기진단을 유도하기 위한 다각화된 홍보전략부분에서도 대상별 맞춤형 정보를 제공하고, 다양한 교육으로 예방 홍보활동을 적극적으로 수행하여 인식개선을 강화할 계획이다.

5. 말라리아 퇴치 기반 구축

마지막 추진전략으로 말라리아 퇴치 기반 마련을 위하여 국내 말라리아 발생 근거를 확보하고, 퇴치 인증 기준을 충족하는 노력이 필요하다. 첫 번째로는 말라리아 발생 근거 확보를 위하여 신고된 환자의 초발 검체를 신속히 확보할 수 있는 체계를 마련하는 것이 필요하다. 분자 역학 감시를 통하여 재발, 재감염, 해외유입 등의 사례 분류 기준을 명확히 하고자 한다. 이와 더불어 매개모기 종 분류 및 원충보유감시를 강화하고, 고공포집 매개모기와 일반 채집된 매개모기의 집단 유전학적 비교분석을 통해 해외 유입 매개모기 감시를 강화하는 데 주력한다. 분자 역학적으로는 원충의 기원을 추적하고 시공간별 유행 정보를 확보하여 제공할 예정이다. 두 번째로는 세계보건기구의 국가 단위 말라리아-퇴치국 인증 기준을 기반으로 지역 단위 퇴치 인증 평가팀을 구성하여 퇴치 검증 기준을 마련하고, 독립적인 국가 말라리아 퇴치 인증 위원회를 설립하는 등 국가 말라리아 프로그램을 운영하고자 한다.

WHO는 말라리아 전파가 매우 낮은 수준에 도달한 국가가 수행하여야 할 전략으로 모든 사례에 대한 추적 관찰이 가능한 수준까지의 감시가 되도록 집중적인 감시를 시행하고, 감염 위험이 높은 특정 집단을 대상을 중심으로 하며, 감염 가능성이 있는 장소와 그 주변, 그리고 지표 사례와 함께 노출된 모든 사람들을 대상으로 실시할 것을 강조하고 있다[6]. 감염률이 낮은 지역에서는 감염 유병률이 과소평가 되는 경우가 많고, 퇴치를 진행하는 국가에서는 일상적인 진단 방법의 민감도를 평가하기 위한 기준점으로 무증상 말라리아 및 감염의 유병률을 파악하기 위해 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 또는 높은 민감도 도구를 사용해야 하는 등 진단의 정확도에도 초점을 두어야 한다. 또한 증상 유무에 상관없이 모든 말라리아 감염을 조기에 발견하여 근본적인 치료가 되도록 지원하고, 2차 감염을 일으키지 않도록 하는 것이 퇴치 계획에서 충분히 고려되어야 한다[1].

이번 제2차 재퇴치 실행계획은 그간의 제1차 시행계획 추진의 경험과 한계, 퇴치 국가들의 경험을 토대로 환자발생 지역의 세밀한 감시, 환자 사례별 집중관리, 효율적 방제 및 치료 등을 중심으로 향후 5년간의 말라리아 퇴치를 위해 근거에 기반하여 준비되었다. 질병관리청은 이를 달성하기 위하여 순차적으로 본 계획의 이행에 최선의 노력을 다하고, 말라리아 감염으로 인한 질병부담을 감소시켜 국민 건강을 지키고, 질병 예방에 기여하도록 할 것이다.

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  이상 적혈구: 적혈구가 말라리아 원충 감염의 이유로 핵을 가진 것처럼 이상 측정되는 현상

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  무증상 감염자: 증상 없이 원충 감염 되어 있는 상태

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  군집사례: 집중 예방관리를 통해 추가 전파를 방지하기 위하여 위험지역 내 2명 이상의 환자가 증상 발생 간격이 14일 이내이고, 환자 거주지 거리가 1 km 이내인 경우에 확인된 사례

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  공동노출자: 환자 가족, 이웃, 동료, 친구 등 주변인 중 추정감염지역 등 노출 환경을 확인하여 예방조치 수행을 위한 대상

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  말라리아 주의보-경보 체계: 매개 모기 발생시기 등을 고려하여 위험지역 내 환자 조기 발견 및 추가 전파 예방을 위해 주의보, 경보 체계도입

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  주의보: 매개모기 감시 기준 강화(모기지수 2 이상→ 0.5 이상), 원충에 감염된 매개모기 발생 억제를 위해 전국에 ‘말라리아 주의보’ 발령

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  경보: 주의보 발령 이후 해당 지역주민 중 추가환자 감지를 위해 첫 군집사례가 발생한 시‧군‧구에 ‘말라리아 경보’ 발령

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  예방화학요법: 간의 원충을 제거하여 장기잠복으로 인한발병 사전 예방을 위해 예방약 복용

Ethics Statement: Not applicable.

Funding Source: None.

Acknowledgments: None.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: SYL, SDL, JHK. Data curation: SYL, SDL. Formal analysis: SWP, SKO, JYL. Funding acquisition: SYL, SDL. Investigation: SYL, SDL. Methodology: SYL, SDL. Project administration: JHK. Supervision: JHK. Writing – original draft: SDL, SYL. Writing – review & editing: JHK.