연구논문

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Public Health Weekly Report 2024; 17(42): 1767-1785

Published online October 11, 2024

https://doi.org/10.56786/PHWR.2024.17.42.1

© The Korea Disease Control and Prevention Agency

발병 3년 후 뇌졸중 환자에서 기능 저하 요인

김대현1, 김덕용2, 이종민3, 손민균4, 송민근5, 신용일6, 이양수7, 주민철8, 이소영9, 안정훈10, 오경재11, 이영훈11, 한준희12, 이호석1, 조두나1, 김영택13, 김연희14*, 장원혁1,15*

1삼성서울병원 재활의학과, 2연세대학교 세브란스병원 재활의학과, 3건국대학교병원 재활의학과, 4충남대학교병원 재활의학과, 5전남대학교병원 재활의학과, 6양산부산대학교병원 재활의학과, 7경북대학교병원 재활의학과, 8원광대학교병원 재활의학과, 9제주대학교병원 재활의학과, 10이화여자대학교 융합보건학과, 11원광대학교 의과대학 예방의학교실, 12한림대학교 통계학과, 13충남대학교병원 예방의학과, 14성균관대학교 의과대학, 15성균관대학교 삼성융합의과학원 디지털헬스학과

*Corresponding author: 장원혁, Tel: +82-2-3410-6068, E-mail: wh.chang@samsung.com
김연희, Tel: +82-2-3410-2818, E-mail: yunkim@skku.edu

Received: September 27, 2024; Revised: October 11, 2024; Accepted: October 11, 2024

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

본 연구는 뇌졸중 발병 3년 시점의 환자 특성 중 발병 4년 시점의 기능 저하를 예측할 수 있는 인자를 파악하고자 하였다. 본 연구는 뇌졸중 환자의 재활에 있어 장기적인 기능 수 준을 결정하는 요인에 대한 추적조사 연구(Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation) 데이터를 분석한 결과이다. 기능 저하는 발병 4년 시점의 modified Rankin scale (mRS)이 발병 3년 시점에 비해 증가한 것으로 정의하였고, 대상자는 발병 3년 시점에 독립적 일상 활동 수행 환자군(mRS 0–1)과 비독립적 일상 활동 수행 환자군(mRS 2–4)으로 나누어 분석하였다. 전체 대상자 4,023명 중 독립적 일상 활동 수행 환자군은 3,028명, 비독립적 일상 활동 수행 환자군은 995명이었다. 독립적 일상 활동 수행 환자군 중 12.9%, 비독립적 일상 활동 수행 환자군 중 12.1%가 발병 4년 시점에 기능 저하를 보였다. 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 발병 3년 시점의 나이, 동반 질환 정도 및 이동 기능, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 발병 3년 시점의 나이와 인지 기능이 기능 저하의 예측 인자로 확인되었다. 본 연구 결과는 만성기 뇌졸중 환자의 기능 저하를 예방하기 위한 맞춤형 재활 전략 수립에 기여할 수 있을 것이다.

Keywords 뇌졸중, 만성기, 기능 저하, 예측 인자, 코호트

핵심요약

① 이전에 알려진 내용은?

급성기와 아급성기 뇌졸중 환자에게 집중 재활치료가 중요하다는 것은 잘 알려져 있지만, 만성기 환자의 기능 변화에 대한 정보는 부족했다.

② 새로이 알게 된 내용은?

발병 후 3–4년 사이 약 12–13%의 환자에서 기능 저하가 발생했으며, 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 나이, 동반 질환 정도, 이동 기능이, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 나이와 인지 기능이 주요 예측 인자로 확인되었다.

③ 시사점은?

환자의 기능 수준에 따른 맞춤형 관리 전략이 필요하며, 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 이동 기능 향상에, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 인지 기능 강화에 중점을 둔 재활 프로그램의 개발 및 적용이 필요하다.

뇌졸중은 전 세계적으로 주요한 사망 및 장애 원인 중 하나로, 생존자들의 장기적인 기능 상태와 삶의 질에 큰 영향을 미친다[1]. 급성기 치료 및 재활치료의 발달로 뇌졸중 환자의 생존율과 기대 여명이 증가함에 따라, 만성기 뇌졸중 환자의 장기적 관리가 중요한 의료 및 사회적 과제로 대두되었다[2]. 그러나 급성기 및 아급성기 기능 호전에 대한 연구에 비해 만성기 기능 변화에 대한 연구는 상대적으로 부족한 실정이다[3].

만성기 뇌졸중 환자의 기능 변화는 복잡하고 다양한 인자가 영향을 미치는 과정이다. 일반적으로 만성기 환자는 시간이 지남에 따라 기능이 안정화되거나 점진적으로 저하될 수 있다[4]. 본 연구팀의 선행 연구에서는 뇌졸중 발병 3년에서 4년 사이에 통계적으로 유의한 일상생활 동작 수행 능력의 감소를 보고하였다[5,6]. 이러한 장기적 기능 수준 저하는 주목할 만한 현상으로, 환자의 의존성을 증가시켜 사회적 부담을 늘리고 장기적 생존율을 악화시킬 수 있다[7]. 따라서 이 시기의 기능 저하를 예측하고 예방하는 것이 중요하며, 이를 위해 발병 3년 시점의 환자 특성 중 발병 4년 시점의 기능 저하를 예측할 수 있는 인자를 파악하는 것이 필요하다. 이러한 예측 인자의 파악은 고위험군 환자를 조기에 식별하고, 맞춤형 중재를 제공하는 데 도움이 될 수 있다[8].

본 연구는 이러한 배경을 바탕으로, 뇌졸중 발병 3년 시점의 환자 특성 중 발병 4년 시점의 기능 저하를 예측할 수 있는 인자를 파악하고자 한다. 이를 통해 만성기 뇌졸중 환자의 기능 저하를 방지할 수 있는 효과적인 치료 전략 수립의 기초 자료를 제공하고, 궁극적으로 환자의 삶의 질 향상과 사회적 부담 감소에 기여하고자 한다.

1. 분석 대상자

본 논문은 질병관리청 정책 연구용역으로 진행 중인 뇌졸중 환자의 재활분야 장기추적조사, 한국뇌졸중재활코호트(Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation, KOSCO) 연구의 1차 초발 뇌졸중 코호트 자료 분석을 통해 작성되었다. 1차 초발 뇌졸중 코호트는 2012년 8월부터 2015년 5월까지 전국 9개 병원에서 뇌졸중 발병 7일 이전에 입원한 모든 초발 급성 뇌졸중 환자 10,636명(뇌경색 8,210명, 뇌출혈 2,426명) 중 장기간 추적조사에 동의한 총 7,858명의 환자를 대상으로 구축되었다. KOSCO의 자세한 프로토콜은 이전 논문에 기술되어 있다[9]. 본 논문의 분석 대상자는 KOSCO 장기 추적 연구 참여에 동의한 7,858명 중 발병 3년 시점에 대면 기능 평가를 시행한 4,731명을 대상으로 하여 그 중 modified Rankin scale (mRS) [10]이 0–4로 무증상에서 중상증도의 장애를 보이는 뇌졸중 환자로 하였다. mRS 5의 경우, 더 이상의 장애 정도 악화를 평가할 수 없기 때문에 본 논문 분석에서는 제외하였다. 이에 발병 3년 시점에서 독립적 일상 활동 수행이 가능한 mRS 0–1인 3,266명을 독립적 일상 활동 수행 환자군(patients with independence), 독립적 일상 활동 수행이 불가능한 mRS 2–4인 1,165명을 비독립적 일상 활동 수행 환자군(patients with dependence)으로 정의하였다. 이 중 발병 4년 시점에 대면 기능 평가를 시행한 독립적 일상 활동 수행 환자군 3,028명, 비독립적 일상 활동 수행 환자군 995명, 총 4,023명을 대상으로 분석을 시행하였다(그림 1). 또한, 양 군에서 발병 3년 시점과 비교하여 발병 4년 시점에 기능 저하 발생으로 mRS가 증가한 경우를 기능 저하(functional deterioration)로, mRS 감소 혹은 유지한 경우를 기능 유지(no functional deterioration)로 정의하였다.

Figure. 1.대상자 모집 흐름도
KOSCO=Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation.

연령, 성별, 교육 수준, 가족 관계 등의 인구사회학적 특성 및 동반 질환, 뇌졸중 전 기능 수준 등은 의무기록을 통해 확인하였으며, 동반 질환 정도는 Charlson comorbidity index의 combined condition- and age-related score (CCAS) [11]로 평가하였다. 뇌졸중 전 기능 수준은 mRS를 사용하여 평가하였다. 또한 뇌졸중 특성 및 발병 7일 뇌졸중 중증도 등을 조사하였다. 발병 3년 시점의 다면적 기능 평가는 인지 기능에 대한 Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE) [12], 운동기능에 대한 Fugl-Meyer Assessment [13], 이동 기능에 대한 Functional Ambulatory Category (FAC) [14], American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale (ASHA-NOMS) [15]을 통한 삼킴기능 평가, Korean Version of the Frenchay Aphasia Screening Test (K-FAST) [16]를 통한 언어기능 평가를 1:1 대면 평가를 통해 시행하였다. Geriatric depression scale-short form (GDS-SF) [17]을 활용한 설문조사를 시행하여 정서 수준을 평가하였다.

2. 분석방법

대상자의 인구통계학적 및 임상적 특성에 대한 정보는 기술 통계를 사용하였다. 독립적 일상 활동 수행 환자군과 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서 각각 기능 저하 환자군과 기능 유지 환자군의 비교를 위해 연속형 변수는 independent t-test, 범주형 변수는 카이제곱 검정을 사용하였다. 연속형 변수의 결과는 평균(표준편차)으로, 범주형 변수의 결과는 빈도(백분율)로 기술하였다. 기능 저하 환자군과 기능 유지 환자군의 통계적 차이를 보이는 변수에 대해서는 종속변수를 기능 저하 환자군으로 설정 후 이분형 로지스틱 회귀분석(binary logistic regression analysis)을 통해 기능 저하를 예측할 수 있는 독립적 변수를 검증하였다. p값이 0.05 미만을 통계적으로 유의미한 것으로 간주하였다. 모든 분석은 IBM SPSS 버전 24.0 (IBM Co.)를 사용하여 수행하였다.

전체 대상자 4,023명의 뇌졸중 발병 3년 시점의 평균 나이는 65.6±12.4세이며, 남성이 60.7%, 허혈성 뇌졸증이 79.5%였다. 전체 대상자의 뇌졸중 발병 3년 및 4년 시점의 평균 mRS는 각각 1.05±1.17, 1.10±1.23으로 통계적으로 유의한 감소를 보였다(p<0.05). 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 392명(12.9%), 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 120명(12.1%)에서 발병 4년 시점에서 기능 저하가 발생하였으며, 양 군에서 기능 저하 발생률은 통계적 차이를 보이지 않았다(그림 2).

Figure. 2.발병 3년 시점 독립 여부에 따른 발병 3년에서 4년 사이의 기능 저하 비율
두 그룹 간의 기능 저하 비율에 유의미한 차이가 없음.

1. 뇌졸중 발병 3년 시점 독립적 일상 활동 수행 환자군 분석

뇌졸중 발병 3년 시점에서 mRS 0–1로 장애를 보이지 않았던 3,028명에서 기능 저하 환자군 392명과 기능 유지 환자군 2,636명의 인구학적 및 임상적 특성은 표 1과 같다. 기능 저하 환자군이 기능 저하를 보이지 않은 환자군에 비해 나이가 많았으며, 배우자가 없는 비율이 높았다(p<0.05). 고혈압, 당뇨, 심방세동의 유병률이 통계적으로 높았으며(p<0.05), 이로 인해 동반 질환 정도가 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.05). 또한 기능 저하 환자군에서 허혈성 뇌경색 비율이 통계적으로 보다 높았으나(p<0.05), 발병 전 기능 수준과 발병 7일 뇌졸중 중증도에서 양 군에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 발병 4년 시점에 기능 저하를 보인 기능 저하 환자군에서 뇌졸중 발병 3년 시점의 인지, 운동, 이동, 삼킴, 언어 기능 및 정서에서 기능 유지 환자군에 비해 통계적으로 유의한 저하 소견을 보였다(p<0.05; 표 1).

독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 인구학적 및 기능적 특성
변수기능 저하 환자군 (n=392)기능 유지 환자군 (n=2,636)p-value
인구학적 및 임상적 특성
나이(세)67.2±12.3*63.6±11.9<0.001
성별, 남성:여성64.0:36.063.4:36.60.822
교육수준0.071
초등학교 졸업 이하27.922.8
중, 고등학교 졸업49.250.9
대학교 졸업 이상22.926.3
배우자, 있음80.7*85.30.026
병력
고혈압55.2*49.60.043
당뇨24.8*18.70.006
관상동맥질환7.04.90.084
심방세동8.1*4.90.014
고지혈증12.39.50.091
동반질환지수(CCAS)2.6±1.7*2.1±1.8<0.001
병전 mRS(점수)0.6±1.20.6±1.20.418
뇌졸중 특성, 허혈성:출혈성84.7:15.3*80.2:19.80.033
발병 7일 뇌졸중 중증도(NIHSS)2.1±3.21.8±3.40.181
발병 3년 기능 수준
인지 기능(K-MMSE)27.1±3.6*28.1±2.7<0.001
운동기능(Fugl-Meyer Assessment)97.9±7.0*99.0±4.50.003
이동 기능(Functional Ambulatory Category)4.9±0.4*5.0±0.20.001
삼킴기능(AHSA-NOMS)6.8±0.5*6.9±0.30.001
언어기능(Short K-FAST)17.3±3.4*18.1±2.7<0.001
우울정도(GDS-SF)3.6±3.6*2.9±3.20.001

단위는 평균±표준편차 혹은 %. CCAS=combined condition- and age-related score; mRS=modified Rankin scale; NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale; K-MMSE=Korean Mini-Mental State Examination; AHSA-NOMS=American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale; Short K-FAST=Short Korean Version of the Frenchay Aphasia Screening Test; GDS-SF=Geriatric depression scale-short form. *p<0.05.



기능 저하 환자군과 기능 유지 환자군에서 통계적 차이를 보인 인자를 통해 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행하였을 때, 나이, 동반 질환 정도, 발병 3년 시점의 이동 기능이 독립적 예측 인자로 분석되었으며(p<0.05), 배우자 유무, 발병 3년 시점의 인지, 삼킴기능 및 정서 수준은 경향성을 보이는 예측 인자로 분석되었다(표 2).

발병 4년 시점의 기능 저하와 관련된 요소들을 확인하기 위한 발병 3년 시점의 이항 로지스틱 회귀 분석 결과
예측 변수회귀계수SEWald χ2p-valueOdds ratio
(95% CI)
독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 관련요소
나이0.013*0.0064.8010.0281.013 (1.001–1.025)
배우자–0.2880.1533.5450.0600.750 (0.555–1.012)
동반질환지수(CCAS)0.094*0.0347.5610.0061.099 (1.028–1.175)
인지 기능(K-MMSE)–0.0410.0223.6740.0550.960 (0.419–0.959)
이동 기능(Functional Ambulatory Category)–0.456*0.2114.6610.0310.634 (0.419–0.959)
삼킴기능(AHSA-NOMS)–0.3010.1752.9530.0860.740 (0.525–1.043)
우울정도(GDS-SF)0.0320.0173.4700.0621.033 (0.998–1.068)
비독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 관련요소
나이0.030*0.0109.3920.0021.031 (1.011–1.050)
인지 기능(K-MMSE)–0.0260.0143.4630.0630.974 (0.948–1.001)

SE=standard error; CI=confidence interval; CCAS=combined condition- and age-related score; K-MMSE=Korean Mini-Mental State Examination; AHSA-NOMS=American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale; GDS-SF=Geriatric depression scale-short form. *p<0.05.



2. 뇌졸중 발병 3년 시점 비독립적 일상 활동 수행 환자군 분석

뇌졸중 발병 3년 시점에서 mRS 2–4로 장애를 보인 995명에서 기능 저하 환자군 120명과 기능 유지 환자군 875명의 인구학적 및 임상적 특성은 표 3과 같다. 기능 저하 환자군에서 기능 저하를 보이지 않은 환자군에 비해 나이가 보다 많았으나(p<0.05), 교육 수준, 배우자 유무, 동반 질환 등에서는 통계적 차이를 보이지 않았다. 또한 뇌졸중 특성 및 발병 전 기능 수준, 발병 7일 뇌졸중 중증도에서 양 군은 유의한 차이를 보이지 않았다. 발병 4년 시점에 기능 저하를 보인 기능 저하 환자군에서 뇌졸중 발병 3년 시점의 인지, 이동, 삼킴, 언어 기능에서 기능 유지 환자군에 비해 통계적으로 유의한 저하 소견을 보였다(p<0.05; 표 3).

비독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 인구학적 및 임상적 특성
변수기능 저하 환자군 (n=120)기능 유지 환자군 (n=875)p-value
인구학적 및 임상적 특성
나이(세)74.7±12.2*69.6±12.2<0.001
성별, 남성:여성53.3:46.751.9:48.10.771
교육수준0.379
초등학교 졸업 이하43.944.9
중, 고등학교 졸업39.542.9
대학교 졸업 이상16.712.1
배우자, 있음70.272.90.576
병력
고혈압61.757.80.480
당뇨27.426.30.824
관상동맥질환7.66.00.540
심방세동7.87.30.850
고지혈증15.410.30.112
동반질환지수(CCAS)2.6±2.22.6±1.90.764
병전 mRS(점수)0.5±1.10.7±1.40.150
뇌졸중 특성, 허혈성:출혈성80.8:19.2*75.0:25.00.174
발병 7일 뇌졸중 중증도(NIHSS)6.7±7.26.9±6.80.693
발병 3년 기능수준
인지 기능(K-MMSE)19.8±7.7*21.9±7.10.007
운동기능(Fugl-Meyer Assessment)73.9±28.573.8±27.50.972
이동 기능(Functional Ambulatory Category)3.2±1.3*3.5±1.40.017
삼킴기능(AHSA-NOMS)6.4±1.0*6.6±0.70.009
언어기능(Short K-FAST)11.0±5.9*12.6±5.60.006
우울정도(GDS-SF)3.8±4.54.3±4.80.249

단위는 평균±표준편차 혹은 %. CCAS=combined condition- and age-related score; mRS=modified Rankin scale; NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale; K-MMSE=Korean Mini-Mental State Examination; AHSA-NOMS=American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale; Short K-FAST=Short Korean Version of the Frenchay Aphasia Screening Test; GDS-SF=Geriatric depression scale-short form. *p<0.05.



기능 저하 환자군과 기능 유지 환자군에서 통계적 차이를 보인 인자를 통해 이분형 로지스틱 회귀분석를 시행하였을 때, 나이와 발병 3년 시점의 인지 기능이 독립적 예측 인자로 분석되었다(p<0.05; 표 2).

본 연구에서는 전체 대상자를 독립적 일상 활동 수행 환자군과 비독립적 일상 활동 수행 환자군으로 나누고, 각 군에서 뇌졸중 발병 3년 시점의 특성 중 발병 4년 시점의 기능 저하를 예측할 수 있는 인자를 확인하였다. 전체 대상자 4,023명 중 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 12.9%, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 12.1%가 4년 시점에 기능 저하를 보였다. 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 나이, 동반 질환 정도 및 이동 기능, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 나이와 인지 기능이 4년 시점의 기능 저하의 예측 인자로 확인되었다.

2021년 연간 국내 뇌졸중 발생 건수는 108,950건으로 보고되었다[18]. 본 연구 결과에 따르면 뇌졸중 발생 4년 시점에 약 12.1–12.9%의 기능 저하가 발생하므로, 매년 약 13,618명(12.5%로 계산)의 만성 뇌졸중 환자에서 기능 저하가 발생할 것으로 추정할 수 있다. 이러한 환자들에게 본 연구에서 확인된 예측 인자를 활용하여 기능 저하를 예측하고, 이를 예방하기 위한 맞춤형 재활치료를 제공하는 것이 개인의 삶의 질 향상뿐만 아니라 사회적 부담 감소에도 크게 기여할 수 있을 것이다.

두 군에서 기능 저하의 예측 인자는 서로 다른 양상을 보였으며, 이는 만성기 뇌졸중 환자의 기능 수준에 따라 차별화된 관리 전략이 필요함을 시사한다[19]. 뇌졸중 발병 3년 시점 독립적 일상 활동 수행 환자에서는 나이, 동반 질환 정도, 발병 3년 시점의 이동 기능이 통계적으로 유의한 독립적 기능 저하 예측 인자로 분석되었다. 이 중 이동 기능은 추가적인 재활치료로 변동이 가능한 유일한 조절 가능인자(modifiable factor)이다[7]. 이동 기능 저하는 활동량을 줄이고, 이로 인해 탈조건화(deconditioning)가 유발되어 기능 저하가 나타났을 것으로 추정된다[20]. 따라서 독립적 일상 활동을 수행할 수 있는 만성기 뇌졸중 환자에서는 이동 기능을 유지 혹은 증가하기 위한 적절한 재활치료가 기능 저하를 방지할 수 있을 것으로 기대된다[20]. 특히 상대적으로 동반 질환이 많은 고령의 만성기 뇌졸중 환자에서는 기능 저하 발생률이 높기 때문에 이동 기능 증진을 위한 적절한 만성기 재활치료의 우선 대상자가 될 수 있을 것으로 생각한다[21].

반면, 뇌졸중 발병 3년 시점 비독립적 일상 활동 수행 환자에서는 나이와 발병 3년 시점의 인지 기능이 통계적으로 유의한 독립적 기능 저하 예측 인자로 분석되었다. 이는 상대적으로 낮은 이동 기능으로 인해 일상 활동 수행에 있어 인지 기능이 보다 중요한 역할을 하고 있었기 때문으로 추정된다[22]. 따라서 독립적 일상 활동을 수행하지 못하는 만성기 뇌졸중 환자에서는 인지 기능을 유지 혹은 증가하기 위한 적절한 재활치료가 기능 저하를 방지할 수 있을 것으로 기대된다[23]. 특히 상대적으로 고령의 만성기 뇌졸중 환자에서는 기능 저하 발생률이 높기 때문에 인지 기능 증진을 위한 적절한 만성기 재활치료의 우선 대상자가 될 수 있을 것으로 생각한다[24].

이러한 결과는 만성기 뇌졸중 환자의 기능 유지 및 개선을 위한 맞춤형 재활 전략의 중요성을 강조한다. 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 이동 기능 향상에 초점을 맞춘 프로그램이, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 인지 기능 강화에 중점을 둔 중재가 효과적일 수 있다[25,26]. 또한, 나이와 동반 질환 등 비가역적 요인들도 기능 저하의 중요한 예측 인자로 확인되었으므로, 이러한 고위험군 환자들에 대한 더욱 적극적이고 지속적인 관리가 필요할 것으로 보인다[2,27].

결론적으로, 본 연구는 만성기 뇌졸중 환자의 기능 저하 예측 인자를 규명함으로써, 개별화된 재활 전략 수립의 근거를 제시하였다. 향후 이러한 예측 인자들을 고려한 맞춤형 재활 프로그램의 개발 및 그 효과성 검증에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다[27]. 또한, 본 연구의 결과를 바탕으로 만성기 뇌졸중 환자의 장기적 기능 유지 및 삶의 질 향상을 위한 정책 수립에도 기여할 수 있을 것으로 기대된다[2].

Acknowledgments: None.

Ethics Statement: This multicenter cohort study was approved by the Institutional Review Board of each participating hospital.

Funding Source: This study was supported by the Research Program funded by the Korea Disease Control and Prevention Agency (no. 3300-3334-300-260-00, 2013-E33017-00, 2013E-33017-01, 2013E-33017-02, 2016-E33003-00, 2016-E33003-01, 2016-E33003-02, 2019-E3202-00, 2019-E3202-01, 2019-E3202-02, 2022-11-006).

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: YHL, YTK, YHK, and WHC. Data curation: DYK, JML, Min Kyun Sohn, YIS, YSL, Min-Keun Song, MCJ, SYL, DNC, GJO, JHA, JHH, YHK, and WHC. Formal analysis: DHK and WHC. Funding acquisition: YHK and WHC. Methodology: DHK, HSL, DYK, JML, Min Kyun Sohn, YIS, YSL, Min-Keun Song, MCJ, SYL, DNC, GJO, JHA, JHH, YHK, and WHC. Supervision: DYK, JML, Min Kyun Sohn, YIS, YSL, Min-Keun Song, MCJ, SYL, GJO, JHA, JHH, YHK, and WHC. Writing – original draft: DHK and HSL. Writing – review & editing: YHL, YTK, YHK, and WHC.

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Article

연구논문

Public Health Weekly Report 2024; 17(42): 1767-1785

Published online October 31, 2024 https://doi.org/10.56786/PHWR.2024.17.42.1

Copyright © The Korea Disease Control and Prevention Agency.

발병 3년 후 뇌졸중 환자에서 기능 저하 요인

김대현1, 김덕용2, 이종민3, 손민균4, 송민근5, 신용일6, 이양수7, 주민철8, 이소영9, 안정훈10, 오경재11, 이영훈11, 한준희12, 이호석1, 조두나1, 김영택13, 김연희14*, 장원혁1,15*

1삼성서울병원 재활의학과, 2연세대학교 세브란스병원 재활의학과, 3건국대학교병원 재활의학과, 4충남대학교병원 재활의학과, 5전남대학교병원 재활의학과, 6양산부산대학교병원 재활의학과, 7경북대학교병원 재활의학과, 8원광대학교병원 재활의학과, 9제주대학교병원 재활의학과, 10이화여자대학교 융합보건학과, 11원광대학교 의과대학 예방의학교실, 12한림대학교 통계학과, 13충남대학교병원 예방의학과, 14성균관대학교 의과대학, 15성균관대학교 삼성융합의과학원 디지털헬스학과

Received: September 27, 2024; Revised: October 11, 2024; Accepted: October 11, 2024

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

본 연구는 뇌졸중 발병 3년 시점의 환자 특성 중 발병 4년 시점의 기능 저하를 예측할 수 있는 인자를 파악하고자 하였다. 본 연구는 뇌졸중 환자의 재활에 있어 장기적인 기능 수 준을 결정하는 요인에 대한 추적조사 연구(Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation) 데이터를 분석한 결과이다. 기능 저하는 발병 4년 시점의 modified Rankin scale (mRS)이 발병 3년 시점에 비해 증가한 것으로 정의하였고, 대상자는 발병 3년 시점에 독립적 일상 활동 수행 환자군(mRS 0–1)과 비독립적 일상 활동 수행 환자군(mRS 2–4)으로 나누어 분석하였다. 전체 대상자 4,023명 중 독립적 일상 활동 수행 환자군은 3,028명, 비독립적 일상 활동 수행 환자군은 995명이었다. 독립적 일상 활동 수행 환자군 중 12.9%, 비독립적 일상 활동 수행 환자군 중 12.1%가 발병 4년 시점에 기능 저하를 보였다. 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 발병 3년 시점의 나이, 동반 질환 정도 및 이동 기능, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 발병 3년 시점의 나이와 인지 기능이 기능 저하의 예측 인자로 확인되었다. 본 연구 결과는 만성기 뇌졸중 환자의 기능 저하를 예방하기 위한 맞춤형 재활 전략 수립에 기여할 수 있을 것이다.

Keywords: 뇌졸중, 만성기, 기능 저하, 예측 인자, 코호트

서 론

핵심요약

① 이전에 알려진 내용은?

급성기와 아급성기 뇌졸중 환자에게 집중 재활치료가 중요하다는 것은 잘 알려져 있지만, 만성기 환자의 기능 변화에 대한 정보는 부족했다.

② 새로이 알게 된 내용은?

발병 후 3–4년 사이 약 12–13%의 환자에서 기능 저하가 발생했으며, 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 나이, 동반 질환 정도, 이동 기능이, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 나이와 인지 기능이 주요 예측 인자로 확인되었다.

③ 시사점은?

환자의 기능 수준에 따른 맞춤형 관리 전략이 필요하며, 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 이동 기능 향상에, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 인지 기능 강화에 중점을 둔 재활 프로그램의 개발 및 적용이 필요하다.

뇌졸중은 전 세계적으로 주요한 사망 및 장애 원인 중 하나로, 생존자들의 장기적인 기능 상태와 삶의 질에 큰 영향을 미친다[1]. 급성기 치료 및 재활치료의 발달로 뇌졸중 환자의 생존율과 기대 여명이 증가함에 따라, 만성기 뇌졸중 환자의 장기적 관리가 중요한 의료 및 사회적 과제로 대두되었다[2]. 그러나 급성기 및 아급성기 기능 호전에 대한 연구에 비해 만성기 기능 변화에 대한 연구는 상대적으로 부족한 실정이다[3].

만성기 뇌졸중 환자의 기능 변화는 복잡하고 다양한 인자가 영향을 미치는 과정이다. 일반적으로 만성기 환자는 시간이 지남에 따라 기능이 안정화되거나 점진적으로 저하될 수 있다[4]. 본 연구팀의 선행 연구에서는 뇌졸중 발병 3년에서 4년 사이에 통계적으로 유의한 일상생활 동작 수행 능력의 감소를 보고하였다[5,6]. 이러한 장기적 기능 수준 저하는 주목할 만한 현상으로, 환자의 의존성을 증가시켜 사회적 부담을 늘리고 장기적 생존율을 악화시킬 수 있다[7]. 따라서 이 시기의 기능 저하를 예측하고 예방하는 것이 중요하며, 이를 위해 발병 3년 시점의 환자 특성 중 발병 4년 시점의 기능 저하를 예측할 수 있는 인자를 파악하는 것이 필요하다. 이러한 예측 인자의 파악은 고위험군 환자를 조기에 식별하고, 맞춤형 중재를 제공하는 데 도움이 될 수 있다[8].

본 연구는 이러한 배경을 바탕으로, 뇌졸중 발병 3년 시점의 환자 특성 중 발병 4년 시점의 기능 저하를 예측할 수 있는 인자를 파악하고자 한다. 이를 통해 만성기 뇌졸중 환자의 기능 저하를 방지할 수 있는 효과적인 치료 전략 수립의 기초 자료를 제공하고, 궁극적으로 환자의 삶의 질 향상과 사회적 부담 감소에 기여하고자 한다.

방 법

1. 분석 대상자

본 논문은 질병관리청 정책 연구용역으로 진행 중인 뇌졸중 환자의 재활분야 장기추적조사, 한국뇌졸중재활코호트(Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation, KOSCO) 연구의 1차 초발 뇌졸중 코호트 자료 분석을 통해 작성되었다. 1차 초발 뇌졸중 코호트는 2012년 8월부터 2015년 5월까지 전국 9개 병원에서 뇌졸중 발병 7일 이전에 입원한 모든 초발 급성 뇌졸중 환자 10,636명(뇌경색 8,210명, 뇌출혈 2,426명) 중 장기간 추적조사에 동의한 총 7,858명의 환자를 대상으로 구축되었다. KOSCO의 자세한 프로토콜은 이전 논문에 기술되어 있다[9]. 본 논문의 분석 대상자는 KOSCO 장기 추적 연구 참여에 동의한 7,858명 중 발병 3년 시점에 대면 기능 평가를 시행한 4,731명을 대상으로 하여 그 중 modified Rankin scale (mRS) [10]이 0–4로 무증상에서 중상증도의 장애를 보이는 뇌졸중 환자로 하였다. mRS 5의 경우, 더 이상의 장애 정도 악화를 평가할 수 없기 때문에 본 논문 분석에서는 제외하였다. 이에 발병 3년 시점에서 독립적 일상 활동 수행이 가능한 mRS 0–1인 3,266명을 독립적 일상 활동 수행 환자군(patients with independence), 독립적 일상 활동 수행이 불가능한 mRS 2–4인 1,165명을 비독립적 일상 활동 수행 환자군(patients with dependence)으로 정의하였다. 이 중 발병 4년 시점에 대면 기능 평가를 시행한 독립적 일상 활동 수행 환자군 3,028명, 비독립적 일상 활동 수행 환자군 995명, 총 4,023명을 대상으로 분석을 시행하였다(그림 1). 또한, 양 군에서 발병 3년 시점과 비교하여 발병 4년 시점에 기능 저하 발생으로 mRS가 증가한 경우를 기능 저하(functional deterioration)로, mRS 감소 혹은 유지한 경우를 기능 유지(no functional deterioration)로 정의하였다.

Figure 1. 대상자 모집 흐름도
KOSCO=Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation.

연령, 성별, 교육 수준, 가족 관계 등의 인구사회학적 특성 및 동반 질환, 뇌졸중 전 기능 수준 등은 의무기록을 통해 확인하였으며, 동반 질환 정도는 Charlson comorbidity index의 combined condition- and age-related score (CCAS) [11]로 평가하였다. 뇌졸중 전 기능 수준은 mRS를 사용하여 평가하였다. 또한 뇌졸중 특성 및 발병 7일 뇌졸중 중증도 등을 조사하였다. 발병 3년 시점의 다면적 기능 평가는 인지 기능에 대한 Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE) [12], 운동기능에 대한 Fugl-Meyer Assessment [13], 이동 기능에 대한 Functional Ambulatory Category (FAC) [14], American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale (ASHA-NOMS) [15]을 통한 삼킴기능 평가, Korean Version of the Frenchay Aphasia Screening Test (K-FAST) [16]를 통한 언어기능 평가를 1:1 대면 평가를 통해 시행하였다. Geriatric depression scale-short form (GDS-SF) [17]을 활용한 설문조사를 시행하여 정서 수준을 평가하였다.

2. 분석방법

대상자의 인구통계학적 및 임상적 특성에 대한 정보는 기술 통계를 사용하였다. 독립적 일상 활동 수행 환자군과 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서 각각 기능 저하 환자군과 기능 유지 환자군의 비교를 위해 연속형 변수는 independent t-test, 범주형 변수는 카이제곱 검정을 사용하였다. 연속형 변수의 결과는 평균(표준편차)으로, 범주형 변수의 결과는 빈도(백분율)로 기술하였다. 기능 저하 환자군과 기능 유지 환자군의 통계적 차이를 보이는 변수에 대해서는 종속변수를 기능 저하 환자군으로 설정 후 이분형 로지스틱 회귀분석(binary logistic regression analysis)을 통해 기능 저하를 예측할 수 있는 독립적 변수를 검증하였다. p값이 0.05 미만을 통계적으로 유의미한 것으로 간주하였다. 모든 분석은 IBM SPSS 버전 24.0 (IBM Co.)를 사용하여 수행하였다.

결 과

전체 대상자 4,023명의 뇌졸중 발병 3년 시점의 평균 나이는 65.6±12.4세이며, 남성이 60.7%, 허혈성 뇌졸증이 79.5%였다. 전체 대상자의 뇌졸중 발병 3년 및 4년 시점의 평균 mRS는 각각 1.05±1.17, 1.10±1.23으로 통계적으로 유의한 감소를 보였다(p<0.05). 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 392명(12.9%), 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 120명(12.1%)에서 발병 4년 시점에서 기능 저하가 발생하였으며, 양 군에서 기능 저하 발생률은 통계적 차이를 보이지 않았다(그림 2).

Figure 2. 발병 3년 시점 독립 여부에 따른 발병 3년에서 4년 사이의 기능 저하 비율
두 그룹 간의 기능 저하 비율에 유의미한 차이가 없음.

1. 뇌졸중 발병 3년 시점 독립적 일상 활동 수행 환자군 분석

뇌졸중 발병 3년 시점에서 mRS 0–1로 장애를 보이지 않았던 3,028명에서 기능 저하 환자군 392명과 기능 유지 환자군 2,636명의 인구학적 및 임상적 특성은 표 1과 같다. 기능 저하 환자군이 기능 저하를 보이지 않은 환자군에 비해 나이가 많았으며, 배우자가 없는 비율이 높았다(p<0.05). 고혈압, 당뇨, 심방세동의 유병률이 통계적으로 높았으며(p<0.05), 이로 인해 동반 질환 정도가 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.05). 또한 기능 저하 환자군에서 허혈성 뇌경색 비율이 통계적으로 보다 높았으나(p<0.05), 발병 전 기능 수준과 발병 7일 뇌졸중 중증도에서 양 군에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 발병 4년 시점에 기능 저하를 보인 기능 저하 환자군에서 뇌졸중 발병 3년 시점의 인지, 운동, 이동, 삼킴, 언어 기능 및 정서에서 기능 유지 환자군에 비해 통계적으로 유의한 저하 소견을 보였다(p<0.05; 표 1).

독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 인구학적 및 기능적 특성
변수기능 저하 환자군 (n=392)기능 유지 환자군 (n=2,636)p-value
인구학적 및 임상적 특성
나이(세)67.2±12.3*63.6±11.9<0.001
성별, 남성:여성64.0:36.063.4:36.60.822
교육수준0.071
초등학교 졸업 이하27.922.8
중, 고등학교 졸업49.250.9
대학교 졸업 이상22.926.3
배우자, 있음80.7*85.30.026
병력
고혈압55.2*49.60.043
당뇨24.8*18.70.006
관상동맥질환7.04.90.084
심방세동8.1*4.90.014
고지혈증12.39.50.091
동반질환지수(CCAS)2.6±1.7*2.1±1.8<0.001
병전 mRS(점수)0.6±1.20.6±1.20.418
뇌졸중 특성, 허혈성:출혈성84.7:15.3*80.2:19.80.033
발병 7일 뇌졸중 중증도(NIHSS)2.1±3.21.8±3.40.181
발병 3년 기능 수준
인지 기능(K-MMSE)27.1±3.6*28.1±2.7<0.001
운동기능(Fugl-Meyer Assessment)97.9±7.0*99.0±4.50.003
이동 기능(Functional Ambulatory Category)4.9±0.4*5.0±0.20.001
삼킴기능(AHSA-NOMS)6.8±0.5*6.9±0.30.001
언어기능(Short K-FAST)17.3±3.4*18.1±2.7<0.001
우울정도(GDS-SF)3.6±3.6*2.9±3.20.001

단위는 평균±표준편차 혹은 %. CCAS=combined condition- and age-related score; mRS=modified Rankin scale; NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale; K-MMSE=Korean Mini-Mental State Examination; AHSA-NOMS=American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale; Short K-FAST=Short Korean Version of the Frenchay Aphasia Screening Test; GDS-SF=Geriatric depression scale-short form. *p<0.05..



기능 저하 환자군과 기능 유지 환자군에서 통계적 차이를 보인 인자를 통해 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행하였을 때, 나이, 동반 질환 정도, 발병 3년 시점의 이동 기능이 독립적 예측 인자로 분석되었으며(p<0.05), 배우자 유무, 발병 3년 시점의 인지, 삼킴기능 및 정서 수준은 경향성을 보이는 예측 인자로 분석되었다(표 2).

발병 4년 시점의 기능 저하와 관련된 요소들을 확인하기 위한 발병 3년 시점의 이항 로지스틱 회귀 분석 결과
예측 변수회귀계수SEWald χ2p-valueOdds ratio
(95% CI)
독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 관련요소
나이0.013*0.0064.8010.0281.013 (1.001–1.025)
배우자–0.2880.1533.5450.0600.750 (0.555–1.012)
동반질환지수(CCAS)0.094*0.0347.5610.0061.099 (1.028–1.175)
인지 기능(K-MMSE)–0.0410.0223.6740.0550.960 (0.419–0.959)
이동 기능(Functional Ambulatory Category)–0.456*0.2114.6610.0310.634 (0.419–0.959)
삼킴기능(AHSA-NOMS)–0.3010.1752.9530.0860.740 (0.525–1.043)
우울정도(GDS-SF)0.0320.0173.4700.0621.033 (0.998–1.068)
비독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 관련요소
나이0.030*0.0109.3920.0021.031 (1.011–1.050)
인지 기능(K-MMSE)–0.0260.0143.4630.0630.974 (0.948–1.001)

SE=standard error; CI=confidence interval; CCAS=combined condition- and age-related score; K-MMSE=Korean Mini-Mental State Examination; AHSA-NOMS=American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale; GDS-SF=Geriatric depression scale-short form. *p<0.05..



2. 뇌졸중 발병 3년 시점 비독립적 일상 활동 수행 환자군 분석

뇌졸중 발병 3년 시점에서 mRS 2–4로 장애를 보인 995명에서 기능 저하 환자군 120명과 기능 유지 환자군 875명의 인구학적 및 임상적 특성은 표 3과 같다. 기능 저하 환자군에서 기능 저하를 보이지 않은 환자군에 비해 나이가 보다 많았으나(p<0.05), 교육 수준, 배우자 유무, 동반 질환 등에서는 통계적 차이를 보이지 않았다. 또한 뇌졸중 특성 및 발병 전 기능 수준, 발병 7일 뇌졸중 중증도에서 양 군은 유의한 차이를 보이지 않았다. 발병 4년 시점에 기능 저하를 보인 기능 저하 환자군에서 뇌졸중 발병 3년 시점의 인지, 이동, 삼킴, 언어 기능에서 기능 유지 환자군에 비해 통계적으로 유의한 저하 소견을 보였다(p<0.05; 표 3).

비독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 인구학적 및 임상적 특성
변수기능 저하 환자군 (n=120)기능 유지 환자군 (n=875)p-value
인구학적 및 임상적 특성
나이(세)74.7±12.2*69.6±12.2<0.001
성별, 남성:여성53.3:46.751.9:48.10.771
교육수준0.379
초등학교 졸업 이하43.944.9
중, 고등학교 졸업39.542.9
대학교 졸업 이상16.712.1
배우자, 있음70.272.90.576
병력
고혈압61.757.80.480
당뇨27.426.30.824
관상동맥질환7.66.00.540
심방세동7.87.30.850
고지혈증15.410.30.112
동반질환지수(CCAS)2.6±2.22.6±1.90.764
병전 mRS(점수)0.5±1.10.7±1.40.150
뇌졸중 특성, 허혈성:출혈성80.8:19.2*75.0:25.00.174
발병 7일 뇌졸중 중증도(NIHSS)6.7±7.26.9±6.80.693
발병 3년 기능수준
인지 기능(K-MMSE)19.8±7.7*21.9±7.10.007
운동기능(Fugl-Meyer Assessment)73.9±28.573.8±27.50.972
이동 기능(Functional Ambulatory Category)3.2±1.3*3.5±1.40.017
삼킴기능(AHSA-NOMS)6.4±1.0*6.6±0.70.009
언어기능(Short K-FAST)11.0±5.9*12.6±5.60.006
우울정도(GDS-SF)3.8±4.54.3±4.80.249

단위는 평균±표준편차 혹은 %. CCAS=combined condition- and age-related score; mRS=modified Rankin scale; NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale; K-MMSE=Korean Mini-Mental State Examination; AHSA-NOMS=American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale; Short K-FAST=Short Korean Version of the Frenchay Aphasia Screening Test; GDS-SF=Geriatric depression scale-short form. *p<0.05..



기능 저하 환자군과 기능 유지 환자군에서 통계적 차이를 보인 인자를 통해 이분형 로지스틱 회귀분석를 시행하였을 때, 나이와 발병 3년 시점의 인지 기능이 독립적 예측 인자로 분석되었다(p<0.05; 표 2).

논 의

본 연구에서는 전체 대상자를 독립적 일상 활동 수행 환자군과 비독립적 일상 활동 수행 환자군으로 나누고, 각 군에서 뇌졸중 발병 3년 시점의 특성 중 발병 4년 시점의 기능 저하를 예측할 수 있는 인자를 확인하였다. 전체 대상자 4,023명 중 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 12.9%, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 12.1%가 4년 시점에 기능 저하를 보였다. 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 나이, 동반 질환 정도 및 이동 기능, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 나이와 인지 기능이 4년 시점의 기능 저하의 예측 인자로 확인되었다.

2021년 연간 국내 뇌졸중 발생 건수는 108,950건으로 보고되었다[18]. 본 연구 결과에 따르면 뇌졸중 발생 4년 시점에 약 12.1–12.9%의 기능 저하가 발생하므로, 매년 약 13,618명(12.5%로 계산)의 만성 뇌졸중 환자에서 기능 저하가 발생할 것으로 추정할 수 있다. 이러한 환자들에게 본 연구에서 확인된 예측 인자를 활용하여 기능 저하를 예측하고, 이를 예방하기 위한 맞춤형 재활치료를 제공하는 것이 개인의 삶의 질 향상뿐만 아니라 사회적 부담 감소에도 크게 기여할 수 있을 것이다.

두 군에서 기능 저하의 예측 인자는 서로 다른 양상을 보였으며, 이는 만성기 뇌졸중 환자의 기능 수준에 따라 차별화된 관리 전략이 필요함을 시사한다[19]. 뇌졸중 발병 3년 시점 독립적 일상 활동 수행 환자에서는 나이, 동반 질환 정도, 발병 3년 시점의 이동 기능이 통계적으로 유의한 독립적 기능 저하 예측 인자로 분석되었다. 이 중 이동 기능은 추가적인 재활치료로 변동이 가능한 유일한 조절 가능인자(modifiable factor)이다[7]. 이동 기능 저하는 활동량을 줄이고, 이로 인해 탈조건화(deconditioning)가 유발되어 기능 저하가 나타났을 것으로 추정된다[20]. 따라서 독립적 일상 활동을 수행할 수 있는 만성기 뇌졸중 환자에서는 이동 기능을 유지 혹은 증가하기 위한 적절한 재활치료가 기능 저하를 방지할 수 있을 것으로 기대된다[20]. 특히 상대적으로 동반 질환이 많은 고령의 만성기 뇌졸중 환자에서는 기능 저하 발생률이 높기 때문에 이동 기능 증진을 위한 적절한 만성기 재활치료의 우선 대상자가 될 수 있을 것으로 생각한다[21].

반면, 뇌졸중 발병 3년 시점 비독립적 일상 활동 수행 환자에서는 나이와 발병 3년 시점의 인지 기능이 통계적으로 유의한 독립적 기능 저하 예측 인자로 분석되었다. 이는 상대적으로 낮은 이동 기능으로 인해 일상 활동 수행에 있어 인지 기능이 보다 중요한 역할을 하고 있었기 때문으로 추정된다[22]. 따라서 독립적 일상 활동을 수행하지 못하는 만성기 뇌졸중 환자에서는 인지 기능을 유지 혹은 증가하기 위한 적절한 재활치료가 기능 저하를 방지할 수 있을 것으로 기대된다[23]. 특히 상대적으로 고령의 만성기 뇌졸중 환자에서는 기능 저하 발생률이 높기 때문에 인지 기능 증진을 위한 적절한 만성기 재활치료의 우선 대상자가 될 수 있을 것으로 생각한다[24].

이러한 결과는 만성기 뇌졸중 환자의 기능 유지 및 개선을 위한 맞춤형 재활 전략의 중요성을 강조한다. 독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 이동 기능 향상에 초점을 맞춘 프로그램이, 비독립적 일상 활동 수행 환자군에서는 인지 기능 강화에 중점을 둔 중재가 효과적일 수 있다[25,26]. 또한, 나이와 동반 질환 등 비가역적 요인들도 기능 저하의 중요한 예측 인자로 확인되었으므로, 이러한 고위험군 환자들에 대한 더욱 적극적이고 지속적인 관리가 필요할 것으로 보인다[2,27].

결론적으로, 본 연구는 만성기 뇌졸중 환자의 기능 저하 예측 인자를 규명함으로써, 개별화된 재활 전략 수립의 근거를 제시하였다. 향후 이러한 예측 인자들을 고려한 맞춤형 재활 프로그램의 개발 및 그 효과성 검증에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다[27]. 또한, 본 연구의 결과를 바탕으로 만성기 뇌졸중 환자의 장기적 기능 유지 및 삶의 질 향상을 위한 정책 수립에도 기여할 수 있을 것으로 기대된다[2].

Declarations

Acknowledgments: None.

Ethics Statement: This multicenter cohort study was approved by the Institutional Review Board of each participating hospital.

Funding Source: This study was supported by the Research Program funded by the Korea Disease Control and Prevention Agency (no. 3300-3334-300-260-00, 2013-E33017-00, 2013E-33017-01, 2013E-33017-02, 2016-E33003-00, 2016-E33003-01, 2016-E33003-02, 2019-E3202-00, 2019-E3202-01, 2019-E3202-02, 2022-11-006).

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: YHL, YTK, YHK, and WHC. Data curation: DYK, JML, Min Kyun Sohn, YIS, YSL, Min-Keun Song, MCJ, SYL, DNC, GJO, JHA, JHH, YHK, and WHC. Formal analysis: DHK and WHC. Funding acquisition: YHK and WHC. Methodology: DHK, HSL, DYK, JML, Min Kyun Sohn, YIS, YSL, Min-Keun Song, MCJ, SYL, DNC, GJO, JHA, JHH, YHK, and WHC. Supervision: DYK, JML, Min Kyun Sohn, YIS, YSL, Min-Keun Song, MCJ, SYL, GJO, JHA, JHH, YHK, and WHC. Writing – original draft: DHK and HSL. Writing – review & editing: YHL, YTK, YHK, and WHC.

Fig 1.

Figure 1.대상자 모집 흐름도
KOSCO=Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation.
Public Health Weekly Report 2024; 17: 1767-1785https://doi.org/10.56786/PHWR.2024.17.42.1

Fig 2.

Figure 2.발병 3년 시점 독립 여부에 따른 발병 3년에서 4년 사이의 기능 저하 비율
두 그룹 간의 기능 저하 비율에 유의미한 차이가 없음.
Public Health Weekly Report 2024; 17: 1767-1785https://doi.org/10.56786/PHWR.2024.17.42.1
독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 인구학적 및 기능적 특성
변수기능 저하 환자군 (n=392)기능 유지 환자군 (n=2,636)p-value
인구학적 및 임상적 특성
나이(세)67.2±12.3*63.6±11.9<0.001
성별, 남성:여성64.0:36.063.4:36.60.822
교육수준0.071
초등학교 졸업 이하27.922.8
중, 고등학교 졸업49.250.9
대학교 졸업 이상22.926.3
배우자, 있음80.7*85.30.026
병력
고혈압55.2*49.60.043
당뇨24.8*18.70.006
관상동맥질환7.04.90.084
심방세동8.1*4.90.014
고지혈증12.39.50.091
동반질환지수(CCAS)2.6±1.7*2.1±1.8<0.001
병전 mRS(점수)0.6±1.20.6±1.20.418
뇌졸중 특성, 허혈성:출혈성84.7:15.3*80.2:19.80.033
발병 7일 뇌졸중 중증도(NIHSS)2.1±3.21.8±3.40.181
발병 3년 기능 수준
인지 기능(K-MMSE)27.1±3.6*28.1±2.7<0.001
운동기능(Fugl-Meyer Assessment)97.9±7.0*99.0±4.50.003
이동 기능(Functional Ambulatory Category)4.9±0.4*5.0±0.20.001
삼킴기능(AHSA-NOMS)6.8±0.5*6.9±0.30.001
언어기능(Short K-FAST)17.3±3.4*18.1±2.7<0.001
우울정도(GDS-SF)3.6±3.6*2.9±3.20.001

단위는 평균±표준편차 혹은 %. CCAS=combined condition- and age-related score; mRS=modified Rankin scale; NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale; K-MMSE=Korean Mini-Mental State Examination; AHSA-NOMS=American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale; Short K-FAST=Short Korean Version of the Frenchay Aphasia Screening Test; GDS-SF=Geriatric depression scale-short form. *p<0.05..


발병 4년 시점의 기능 저하와 관련된 요소들을 확인하기 위한 발병 3년 시점의 이항 로지스틱 회귀 분석 결과
예측 변수회귀계수SEWald χ2p-valueOdds ratio
(95% CI)
독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 관련요소
나이0.013*0.0064.8010.0281.013 (1.001–1.025)
배우자–0.2880.1533.5450.0600.750 (0.555–1.012)
동반질환지수(CCAS)0.094*0.0347.5610.0061.099 (1.028–1.175)
인지 기능(K-MMSE)–0.0410.0223.6740.0550.960 (0.419–0.959)
이동 기능(Functional Ambulatory Category)–0.456*0.2114.6610.0310.634 (0.419–0.959)
삼킴기능(AHSA-NOMS)–0.3010.1752.9530.0860.740 (0.525–1.043)
우울정도(GDS-SF)0.0320.0173.4700.0621.033 (0.998–1.068)
비독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 관련요소
나이0.030*0.0109.3920.0021.031 (1.011–1.050)
인지 기능(K-MMSE)–0.0260.0143.4630.0630.974 (0.948–1.001)

SE=standard error; CI=confidence interval; CCAS=combined condition- and age-related score; K-MMSE=Korean Mini-Mental State Examination; AHSA-NOMS=American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale; GDS-SF=Geriatric depression scale-short form. *p<0.05..


비독립적 일상 활동 수행 환자군의 발병 3년 시점 인구학적 및 임상적 특성
변수기능 저하 환자군 (n=120)기능 유지 환자군 (n=875)p-value
인구학적 및 임상적 특성
나이(세)74.7±12.2*69.6±12.2<0.001
성별, 남성:여성53.3:46.751.9:48.10.771
교육수준0.379
초등학교 졸업 이하43.944.9
중, 고등학교 졸업39.542.9
대학교 졸업 이상16.712.1
배우자, 있음70.272.90.576
병력
고혈압61.757.80.480
당뇨27.426.30.824
관상동맥질환7.66.00.540
심방세동7.87.30.850
고지혈증15.410.30.112
동반질환지수(CCAS)2.6±2.22.6±1.90.764
병전 mRS(점수)0.5±1.10.7±1.40.150
뇌졸중 특성, 허혈성:출혈성80.8:19.2*75.0:25.00.174
발병 7일 뇌졸중 중증도(NIHSS)6.7±7.26.9±6.80.693
발병 3년 기능수준
인지 기능(K-MMSE)19.8±7.7*21.9±7.10.007
운동기능(Fugl-Meyer Assessment)73.9±28.573.8±27.50.972
이동 기능(Functional Ambulatory Category)3.2±1.3*3.5±1.40.017
삼킴기능(AHSA-NOMS)6.4±1.0*6.6±0.70.009
언어기능(Short K-FAST)11.0±5.9*12.6±5.60.006
우울정도(GDS-SF)3.8±4.54.3±4.80.249

단위는 평균±표준편차 혹은 %. CCAS=combined condition- and age-related score; mRS=modified Rankin scale; NIHSS=National Institutes of Health Stroke Scale; K-MMSE=Korean Mini-Mental State Examination; AHSA-NOMS=American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale; Short K-FAST=Short Korean Version of the Frenchay Aphasia Screening Test; GDS-SF=Geriatric depression scale-short form. *p<0.05..


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PHWR
Oct 31, 2024 Vol.17 No.42
pp. 1767~1813

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