PHWR 질병관리청 공식학술지
주간 건강과 질병(Public Health Weekly Report)

의료기관의 감염관리 활동과 국가의 지원정책을 통해, 의료관련감염은 예방 및 관리가 가능하며[1], 실효성 있는 정책 수립을 위해서는 의료 현장의 감염관리 실태파악이 필요하다. 이에, 질병관리청에서는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(감염병예방법)」 제17조에 근거하여 1주기 병원급 의료기관 감염관리 실태조사를 시행하고 그 결과를 공표하고 있다[2,3]. 의원급 의료기관은 의료기관 중 가장 많은 수를 차지하고 진료량의 측면에서도 의료소비자가 가장 많이 이용하는 의료기관이나 국내에서는 의원급 의료기관의 감염관리와 관련한 실태나 현황 조사가 없었다. 다만, 관할 보건소에서의 시설 관련 사항을 확인하는 수준이었다. 일회용 주사기 재사용으로 인한 C형 간염 집단발생, 코로나바이러스감염증-19 유행 등으로 의원급 의료기관에서도 감염관리 중요성 부각되고 있어, 의원급 의료기관의 감염관리 지원정책 수립의 기초자료 마련을 위해 질병관리청에서 의원급 의료기관 감염관리 실태조사 체계를 구축‧운영하였다.

의원급 의료기관의 의료 현장 부담을 최소화를 위해 조사 문항의 경우 문항 수를 감소하고, 문항에 대한 이해 증진을 위해 하부 문항 지양, 여러 가지 속성이 포함된 문항은 속성별로 문항을 분리하여 구성하였다. 자가기입식 온라인 자가점검 시스템을 통해 실태조사 문항에 자체 기입하는 방식의 설문조사는 정확도가 낮을 우려가 있어, 조사결과의 신뢰도가 확보되는 표본 현장조사 진행하였다. 이에, 의원급 의료기관의 감염관리 실태조사를 실시하고 그 운영체계를 소개하고자 한다.

1. 의원급 의료기관 감염관리 실태조사 추진체계 구축‧운영

국내 의원급 의료기관의 규모는 약 34,000개소로 기관수가 많고, 진료과목 등 특성이 매우 다양하여, 의원급 의료기관의 감염관리 현황파악을 위해서는 전수조사를 시행하기에는 제한점이 있었다. 이에 의원급 의료기관의 감염관리 실태조사 대상기관 선정 및 조사방법 등에 대해서는 대표성을 확보할 수 있도록 지역별, 진료과목별로 적절한 표본 배분 방법을 적용하였다. 표본을 선정하되, 감염관리 우선순위 고위험 부서(입원실, 수술실, 내시경실, 인공신장실)를 1개 이상 운영하는 의료기관의 감염관리 현황을 파악 가능한 표본설계에 따라 선정된 기관을 대상으로 현장 실태조사 실시하였다. 다만, 의원급 의료기관 중 감염관리 자가점검을 하고자 기관은 질병관리청의 질병보건통합관리시스템(https://is.kdca.go.kr) 내에 전산시스템을 통해 자가기입식 온라인 자가점검에 참여할 수 있도록 하였으며, 의료기관의 감염관리 증진을 위해 의료관련감염관리에 대한 인식 정도를 함께 파악하였다. 의원급 의료기관의 감염관리 실태조사 실무는 사단법인 감염관리 네트워크에 위탁을 통해 수행하였고, 실태조사의 원활한 운영을 위해 각 학∙협회 등에서 추천받은 감염관리 전문가가 참여하는 총괄운영위원회를 구성하여, 의원급 의료기관의 감염관리 실태조사 운영 전반에 대해 자문 및 검토를 수행하였다. 의원급 의료기관의 현장 실태조사 시행에 대한 이해증진을 위해 각 진료과목 의사회에서 추천받은 위원으로 구성된 의원 감염관리 협의체를 구성하였다. 협의체를 통해 실태조사의 목적은 국내 의원급 의료기관의 감염관리 현황 및 개선사항을 파악하여 감염관리 지원정책 수립의 기초자료로 활용됨을 명확하게 안내하였다. 전문적인 감염관리 지식과 의료현장 경험이 풍부한 조사위원으로 현장조사팀을 구성하였고, 현장조사의 질 관리를 위해 조사과정에서 발생하는 문제점에 대해 자의적 해결하지 않도록 조사지침서 제공 및 현장 지원센터를 운영하였다.

2. 의원급 의료기관 감염관리 실태조사 표본설계

1) 모집단

의원급 의료기관 감염관리 실태조사 목표모집단은 「의료법」 제3조 제2항 제1호 가목에 따른 의원으로, 2022년 12월 31일 기준 「국민건강보험법」 제43조에 의한 요양기관 현황신고에 등록된 의원 34,958개소이며, 조사모집단은 특수부서 운영형태(입원실, 수술실, 인공신장실, 내시경실)에서 2개 이상의 특수부서를 운영하는 의원(219개소)을 제외한 의원 34,739개소로 하였다.

2) 층화 및 표본추출

의원급 의료기관 감염관리 실태조사의 층화 변수에 대해 표본설계 전문가, 감염관리 관련 전문가 등의 자문을 통해 표본 현장조사의 자료가 신뢰도 확보를 위해 표본 배분을 위한 층화 기준은 1차로 수도권, 비수도권으로 구분하고, 진료과(내과계, 외과계), 특수부서 운영형태(입원실, 수술실, 인공신장실, 내시경실)로 2차로 배분하였다. 조사모집단의 지역별 및 진료과별 분포 비율에 따라 비례배분한 후 각 층에서 표본을 추출하였다. 표본크기는 통계공표 수준, 작성되는 통계의 목표 오차, 가용 예산과 조사 기간 등을 고려하여 현장 방문조사 표본 크기는 의원 600개소로 결정하고, 예비 표본을 4배수로 무작위 추출하여, 대체표본으로 교체 진행하였다. 모비율 추정에 대해 허용표본오차는 95% 신뢰수준에서 약 ±3.97%p 이내가 될 수 있도록 표본크기를 계산하였다.

3. 의원급 의료기관 감염관리 실태조사 운영

1) 조사대상

현장조사 표본기관으로 선정된 기관은 특수부서 운영하지 않는 의원 210개소, 입원실 운영하는 의원 90개소, 수술실 운영하는 의원 125개소, 인공신장실 운영하는 의원 50개소, 내시경실 운영하는 의원 125개소 대상으로 하였다.

2) 조사문항

의원급 의료기관의 감염관리 현황 파악을 위해 미국 Centers for Disease Control and Prevention/Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee에서 제시한 외래 진료를 위한 감염관리 내용을 바탕으로 공통문항으로 개발하고[4,5], 특수부서의 의료관련 행위 관련 문항은 국내‧외 규정 및 지침 등을 반영하여 특수부서 문항을 개발하였다. 이와 관련하여 감염관리 전문가 단체 및 유관기관의 의견을 반영하였다. 의원 종사자의 조사문항 이해도 및 정확도를 높이기 위해 사전 현장조사를 통한 문항의 신뢰도 및 타당도 검증을 시행하였다. 의원급 의료기관 감염관리 실태조사 문항은 공통문항 9개 영역, 70여 개 문항, 특수부서 4개(입원실, 수술실, 인공신장실, 내시경실) 영역 60여 개 문항으로 구성되었다(표 1).

표 1의원급 의료기관 감염관리 실태조사 도구

구분		항목
공통문항		손위생, 개인보호구, 감염예방을 위한 주사실무, 소독과 멸균, 환경관리, 감염관리 지침/매뉴얼, 감염관리 교육 및 훈련, 감염성 질환자의 조기 발견과 대응, 직원 건강 및 감염관리
특수부서	입원실	손위생, 환기, 청소 및 소독, 격리, 세탁물 관리
	수술실	수술실 시설 및 구조, 수술실 기구, 수술실 감염관리지침, 수술실 직원교육, 수술실 환경관리
	인공신장실	투석용수 검사, 투석실 감염관리지침, 시설 및 구조, 투석실 환경관리, 카테터 관리
	내시경실	내시경 종류, 내시경 소독 교육, 전세척, 소독, 건조, 부속 기구, 보관, 시설 및 공간, 개인보호구, 지침, 소독점검

3) 조사방법

표본 현장조사 의원의 참여 독려 및 실태조사 인지도를 높이기 위해 사전 안내문을 제작‧배포하고, 감염관리전문가 2인 1조로 구성하여 의원을 직접 방문하였다. 조사계획에 따라 조사항목에 대한 근거 자료 확인, 현장 관찰, 직원 면담 등을 진행하였으며, 조사결과의 신뢰성 확보를 위해 조사기준 및 방법을 표준화하여 조사위원의 질 관리를 시행하였다. 자가기입식 온라인 설문조사는 의료기관의 감염관리 담당자가 의료기관의 조직, 인력 등 감염관리 의무사항 충족 여부에 대해 응답할 수 있도록 질병관리청의 질병보건통합관리시스템의 감염관리 온라인 자가점검 시스템을 운영하였다.

4. 통계 추정방법

1) 가중치 산출 및 무응답 처리

최종가중치는 설계가중치와 무응답 조정 가중치를 곱하여 도출하였다. 표본 설계가중치는 각 표본 조사지역에 대한 표본추출률의 역수와 각 표본 조사지역에서 기관조사 완료율의 역수를 곱하여 산출하였으며, 현장조사에서 항목 무응답이 발생하지 않았으므로 무응답 가중치는 ‘1’로 처리하였다.

2) 추정량 및 표본오차

주요 추정 대상은 모비율이나 모평균으로, 가중치를 이용한 추정량을 이용하여 추정하였고, 모비율 및 모평균 추정에 대한 표준오차(standard error), 상대표준오차(relative standard error)를 산출하였다.

5. 의원급 의료기관 감염관리 실태조사 운영 결과

1) 조사 참여 현황

현장조사 표본기관으로 선정된 600개소 의원에 대해 현장조사를 완료하였으며, 온라인 자가점검시스템을 이용한 의원급 의료기관의 감염관리 인식도 조사는 의원급 의료기관의 34,958개소 중 4,501개소가 참여하여 참여율 12.9%였다.

2) 조사 운영결과

표본 현장조사 완료된 600개소 중 입원실을 단독 운영되는 의원은 34개소(5.7%), 수술실 160개소(26.7%), 인공신장실 46개소(7.7%), 내시경실 121개소(20.2%), 2개 이상 특수부서 운영 의원 22개소(3.7%), 특수부서 미운영 의원은 217개소(36.2%)이었다(표 2). 의원의 특수부서 운영여부 현황의 차이가 발생하였다. 표본설계는 2022년 12월 31일 기준 「국민건강보험법」 제43조에 의한 요양기관 현황신고에 등록된 의원 대상으로 진행하였으나, 현장조사를 진행하는 과정에서 특수부서의 운영을 중단한 경우나 건강보험심사평가원 자료에 신고 오류 등이 발생하여 표본설계 의원 수와 조사가 완료된 의원의 특수부서 운영형태가 변동이 있었다. 현장조사 참여기관의 직종별 직원 수는 평균 의사 1.67명, 간호사 1.41명, 간호조무사 4.37명이었으며, 주요 진료과목은 내과 256개소(42.7%), 산부인과 115개소(19.2%), 가정의학과 102개소(17.0%), 이비인후과 82개소(13.7%), 정형외과 77개소(12.8%) 등의 순이었다.

표 2현장조사 참여기관의 특수부서 현황

계	입원실	수술실	인공신장실	내시경실	미운영	2개 이상 특수부서 운영
600 (100.0)	34 (5.7)	160 (26.7)	46 (7.7)	121 (20.2)	217 (36.2)	22 (3.7)

단위: 개소(%)..

3) 감염관리 인식도 결과

현장 수용성을 높일 수 있는 의원급 의료기관의 감염관리 지원정책 수립을 위해 기관의 리더십이 중요하여 의원 대표 원장을 대상으로 자기기입식 온라인 설문조사(computer-assisted self-interviewing, CASI)로 감염관리 인식조사를 실시하였다. 의료관련감염관리 보수교육을 최근 이수한 의사는 85.8% 였으며, 손위생의 의료관련감염 예방 효과, 의료관련감염관리 교육의 필요성에 대해 90% 이상이 동의하였다(표 3). 가장 필요한 감염관리 교육에 대해서는 ‘손위생 방법’ 1,682개소(37.4%), ‘안전한 주사실무’ 904개소(20.1%), ‘감염성 질환자에 대한 대응 방법’ 814개소(18.1%), ‘의료기구 세척, 소독, 멸균’ 725개소(16.1%) 순으로 나타났다(표 4). 이는 의료관련감염관리 지침의 보유, 손위생의 수행률 조사, 개인보호구의 적절한 비치와 착용, 의료기기 소독과 멸균, 감염관리 교육, 직원의 감염병 노출에 대한 예방 등은 의원급 의료기관의 실무자에서 그 중요성을 인식하고 있었으며, 의원급 의료기관의 감염관리 수준의 향상을 위해 정부의 수가 지원에 대한 필요성이 확인되었다.

표 3의원 감염관리 인식도 결과

항목	응답 건수
	예	아니오
최근 3년 이내 의료관련감염관리 의사 보수 교육	3,908 (86.8)	593 (13.2)
의원 종사자들의 감염관리 교육 필요성	4,375 (97.2)	126 (2.8)
의료관련감염관리 교육의 업무 행위에 도움	4,331 (96.2)	170 (3.8)
손위생의 의료관련감염 예방 효과 있음	4,486 (99.7)	15 (0.3)

단위: 개소(%)..

표 4의원에 가장 필요한 감염관리 교육

계	손위생	안전한 주사실무	감염성 질환 대응방법	직원 감염관리	의료기구 재처리 과정	환경소독	기타
4,501 (100.0)	1,682 (37.4)	904 (20.1)	814 (18.1)	336 (7.5)	725 (16.1)	36 (0.8)	4 (0.1)

단위: 개소(%)..

질병관리청은 「감염병예방법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 의료관련 예방‧관리 정책 수립‧수행의 기초자료 마련을 위해 3년 주기로 의료기관 종별 감염관리 실태조사를 실시하고 그 결과를 공표하고 있다. 2021년 6월 의료법 시행규칙을 개정하여 감염관리 인력 지정 및 감염관리실을 설치해야 하는 의료기관의 규모를 100병상 이상 병원급 의료기관으로 확대하고 있으나, 의원급 의료기관은 감염관리 조직 및 인력 운영의 법적 의무가 없다. 이에 대부분의 기관은 감염관리체계를 운영하지 않을 것으로 예상되어, 조사결과의 신뢰도 확보를 위해 의원급 의료기관 감염관리 실태조사는 현장조사로 진행하였다[6]. 의원급 의료기관의 감염관리 실태조사는 단시간에 진행되는 일회성 조사가 아니라 전체 34,000여 개 의원 대상 3년마다 조사하게 되는 대규모, 순환조사라는 특정을 지닌다. 또한 의원급 의료기관의 감염관리 실태조사는 처음으로 전국단위의 현장조사이며, 온라인 설문에 직접 응답하는 CASI 방식을 기반으로 수행한 1주기 병원급 의료기관 감염관리 실태조사에 비해 현장조사 시행 시 의료기관의 입력한 사항을 배제한 채 조사위원이 조사를 시행하여 현장조사 결과의 신뢰도를 확보하였다. 감염관리 전문가 중심으로 현장 조사위원을 구성하고 조사를 수행함으로써 의료기관의 감염관리에 대한 이해도를 높이고 감염관리 경험이 전혀 없는 의료기관이 감염관리의 중요성 등을 인식하는 계기가 되었을 것이라고 기대한다.

실제 현장조사가 진행되기 시작하면 표본설계 당시와는 달리 모집단이나 표본의 변동, 무응답이나 이상치의 확인 등 여러 문제들이 파악되어, 현장 실태조사 사전에 이런 문제들을 예상하여 적절한 사후관리 지침 및 표본관리, 데이터 편집, 대체, 가중값 관리, 통계관리 등에 대한 관련 지침 마련 필요성이 확인되었다. 1주기 의원급 의료기관의 현장 실태조사는 일부 기관만을 조사대상으로 선정함으로써, 다양한 의원 진료과목별 감염관리 특성을 종합적으로 파악할 수 없다는 제한점이 있어 단계적인 조사대상 범위 선정 및 확대가 제기되었다. 의원급 의료기관의 감염관리 실태조사의 성공적인 수행을 위해서는 의료기관의 참여가 필수적인 만큼 의원에 대한 실태조사 홍보 및 적극적인 참여를 유도하기 위해 정책적인 유인책 지원 방안 검토가 필요하다. 질병관리청은 의료기관 감염관리 실태조사 결과를 정책에 반영하기 위해 지속적인 감염관리 실태조사 운영체계의 효율성을 종합적으로 검토하고, 조사 결과의 객관성과 신뢰성을 향상시킬 수 있는 개선 방안은 마련해 나갈 것이다.

Ethics Statement: Not applicable.

Funding Source: None.

Acknowledgments: None.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: SKP, JSS, NYK. Data curation: NYK, JSS. Formal analysis: NYK, JSS. Investigation: NYK, JSS. Methodology: SKP, JSS, NYK. Project administration: SKP, JSS, NYK. Supervision: SKP. Validation: SKP, JSS. Writing – original draft: NYK, JSS. Writing – review & editing: SKP, JSS.