PHWR 질병관리청 공식학술지
주간 건강과 질병(Public Health Weekly Report)

질병관리청에 의해 생산되고 있는 건강지표 중 걷기실천율은 최근 1주일 동안 걷기를 1회 10분 이상, 1일 총 30분 이상 주 5일 이상 실천한 분율을 의미한다[1]. 질병관리청은 2008년부터 시행한 지역사회건강조사를 통해 전국 시∙군∙구 단위의 건강행태 및 건강 수준에 대한 대표 통계를 생산 중이며, 이를 통해 지역 간 건강 격차를 확인하고 있다. 지역사회건강조사의 결과에 의하면 지난 10년간 평균적으로 건강 수준이 향상되었으나, 실제 지역 간 건강 격차의 폭이 더 커지고 있는 지역들이 발생하였다[2].

건강 격차의 개선은 전체적인 건강지표의 개선뿐만 아니라, 지역 간의 상대적인 격차의 크기도 줄이면서 건강의 수준을 향상하는 것으로, 상대적 격차의 크기도 작게 하면서 절대적 격차의 크기를 줄이는 것이다. 부산광역시에서도 여러 가지 건강지표에서 격차를 보이고 있으며, 그중 16개 구∙군 간의 걷기실천율 격차가 2015년에서 2020년에 30% 가량의 차이를 보였다. 걷기실천율이 가장 낮은 지역인 N구는 걷기실천율이 지속해서 낮게 나타났으며, 지역 내 13개 동의 소지역별 격차도 높게 나타나 이를 개선하는 지역사회 중재 사업이 필요한 것을 확인하였다[2].

따라서, 본 지역사회 사례는 걷기실천율 격차 발생의 원인을 규명하고, 해당 원인과 지역사회 특성을 고려하여 지역의 맞춤형 걷기실천 중재 프로그램을 개발하여 건강 격차 해소에 도모하고자 이루어졌으며, 2022년부터 2024년까지 3년의 원인 파악부터 시범 사업이 진행되고 있는 현재까지의 상황을 보고하고자 한다.

본 연구에 활용된 ‘세계보건기구의 건강의 사회적 결정요인 모형’은 건강 형평성을 증진시켜 지역사회, 사회집단 간, 국가 간 건강 차이를 줄이기 위해 제시된 모형이다[3]. 이 모형은 건강의 사회적 결정요인들에 의해 건강 불평등이 발생하는 기전을 설명하고 있으며, 핵심적인 구성 요소는 구조적 요인과 중재 요인으로 되어 있다. 구조적 요인으로 사회정치적 맥락과 사회경제적 지위 등이 있으며, 중재 요인으로는 물질적 환경, 건강행태 및 생물학적 요인, 사회심리적 요인, 보건의료 등이 있다. 사회경제적∙정치적 맥락은 사람들에게 사회경제적 위치를 부여함으로써 유해환경에 대한 차별적 노출과 취약성을 일으키는 원인인 동시에 결과로도 작용한다. 건강의 사회적 결정요인 모형을 활용하여 걷기실천율이 낮은 원인을 살펴보았다(그림 1) [4].

그림 1. 세계보건기구의 ‘건강의 사회학적 결정요인 모델’에 따른 낮은 걷기실천율 요인
S=지역사회건강조사 분석 내용, 관련 통계 분석 결과; I=문헌 고찰 및 2차 자료 분석 결과; F=초점집단 인터뷰 결과; R=현장조사 결과; Q=설문조사 결과. Reused from Korea Disease Control and Prevention Agency (KDCA) and Dongseo University (2023) [4].

걷기실천율이 낮은 원인을 찾기 위해 첫째, 지역사회건강조사 2015–2020년의 통합분석에서는 걷기실천에 대한 취약계층의 특성을 파악하였으며, 이들의 건강행태, 사회심리적 여건, 성과 연령, 교육 수준, 주거, 직업과 소득 등에 대해 분류하여 걷기실천율을 살펴보았다. 또한, 13개의 소지역별 걷기실천율 현황도 함께 확인하였다. 둘째, 다양한 2차 자료원을 통한 건강프로파일을 확인하는 측면은 사회자본에 대한 인식, 지역의 사회경제적∙물리환경적 여건¹⁾, 지역의 보건사업, 정책 및 보행 환경 등이 분석되었으며, 지역의 보건사업은 보건소의 사업을 위주로, 지역의 보건정책은 조례를 포함하여 비교하였다. 셋째, 도보 환경 및 걷기 선호도 설문조사에서는 걷기 선호도(시간, 걷기 형태 등), 걷기 환경에 대한 인식, 응답자의 일반적 특성 등을 조사하여 걷기를 활성화할 수 있는 요인들을 파악하였다. 넷째, 전문가 및 지역 주민 대상의 초점집단 인터뷰에서는 걷기실천율이 낮은 원인에 대해 다각도로 파악하고 개선 전략을 논의하였다. 다섯째, 포토보이스 및 관찰법을 활용한 현장 조사에서는 지역의 걷기 환경과 물리적 환경 등에 대해 소지역마다의 차이점을 확인하고 지역별 걷기 환경의 차이와 일상생활 중 30분 이상을 걸을 수 있는 길을 파악하였다. 또한, 걷기실천율의 원인을 파악하여 중재의 방향을 모색하고, 이를 실제로 적용하는 과정을 거쳤다.

이러한 과정을 통해 2022년 사업의 시작연도에서 2024년 사업의 종료시점까지 중재 지역의 걷기실천율이 상승하였는지를 확인하였다.

그림 1 [4]은 연구를 통해 도출된 지역의 낮은 걷기실천율과 관련된 요인이다. 이는 대조군에 비해 중재군이 가지는 문제를 세계보건기구의 건강의 사회학적 결정요인에 따라 제시하였다. 낮은 걷기실천율을 보이는 요인들은 다양한 물리적 환경과 건강행태 및 사회심리적 요인, 사회경제적 요인과 걷기 관련 사업이 가지는 다양한 구조적인 문제 등이 있었다. 그림 1 [4]에서 괄호의 대문자는 원인을 확인한 방법들을 표시하고 있으며, S로 표시된 것은 지역사회건강조사 결과에서 파악된 원인이고, I로 표시된 것은 문헌 고찰 및 2차 자료 분석 결과를 통해 파악된 원인이다. 또한, 설문조사로 원인으로 밝혀진 것은 Q로, 초점집단 인터뷰를 통해 확인된 원인은 F로, 현장 조사 결과 확인된 원인은 R로 표시하였다. 다양한 구조적 요인 및 중재요인이 걷기실천율과 관련되어 있음을 확인할 수 있었다.

낮은 걷기실천율과 관련된 요인들은 사회경제적 맥락에서는 마을건강센터 미설치, 적은 건강 증진 예산, 인센티브 및 걷기 활성화 정책 부족, 다른 사업과의 연계 부족 등이 확인되었다. 또한 사회경제적 지위에서는 독거노인, 이혼∙별거∙사별을 겪은 사람, 사회자본에서는 낮은 사회 참여, 건강행태 및 심리적 요인에서는 흡연자, 고위험 음주자, 높은 우울 및 스트레스, 건강 인식 부족 등이 확인되었으며, 여성이 남성에 비해 걷기실천율이 낮았다(그림 1) [4].

낮은 걷기실천율의 원인을 근거로 그림 2 [4]에서는 시범 사업에서 진행할 수 있는 중재 활동을 제시하였다. 모든 요인을 다 담아서 중재 활동을 계획하지는 못하였으나, 지역의 다양한 이해관계자들과의 논의 후 중재의 가능성을 고려하여 중재 계획을 세우고, 가능한 한 범위에서의 활동과 산출 및 결과 지표를 설정한 후 시범 사업을 진행하였다.

그림 2. 낮은 걷기실천율의 원인과 원인에 따른 중재 사업 활동
Reused from Korea Disease Control and Prevention Agency (KDCA) and Dongseo University (2023) [4].

첫 번째 중재는 「걷기 활성화 지원 조례」 제정으로 지역의 구의회, 보건소 사업 담당부서 등의 협력으로 이루어졌고, 주요 내용은 걷기 활성화 지원에 관한 사항, 인센티브 사용과 제한에 관한 사항, 업무의 위탁 및 포상 등에 대한 사항을 규정하였다. 또한, 추가적으로 「맨발 걷기 활성화를 위한 맨발 산책로 조성 등에 관한 조례」가 함께 제정되었고 맨발 걷기 활성화 사업과 포상 등이 포함되어 걷기실천율을 높이기 위한 노력이 이루어졌다.

두 번째 중재에서는 ‘지역사회 걷기 사업 및 교육’을 확대하기 위해 지역 보건소에서 사용 중인 워크온 걷기 앱을 활용하여 이벤트와 인센티브를 확대 제공하였고, 각 소지역별로 8주의 ‘걷기 활성화 프로그램’을 운영하였으며, 이 프로그램에 267명의 사람들이 참여하여 걷기실천율의 개선을 보였다.

‘지원 조직의 형성’을 위해서는 마을건강센터의 주민 조직인 건강지킴이와 동아리 단원을 적극적으로 활용하여 홍보와 확산 효과를 꾀하였으며, 마을건강센터가 없는 동은 복지관과 주민센터를 적극적으로 활용하여 새로운 주민들을 걷기실천을 위해 조직화하였다. 동시에 ‘걷기지도자를 양성’하여 걷기 활성화에 기여할 수 있도록 하였고, 민간 자격증 과정으로 이들에게도 성취감을 느낄 수 있게 하였다. 이 지도자들은 현재 지역에서 활동 중인 문화 해설사, 생태 해설사 및 주민 리더를 주대상으로 하였다. 이들을 걷기지도자로 양성한 것은 지역의 다양한 축제나 행사 속에서 생활 속의 걷기 활성화를 이루기 위한 전략이었다.

‘걷기 활성화를 위한 홍보’에서는 지역의 걷기 좋은 길을 현장 조사를 통해 확인하고, 이를 소책자로 만들어 걷기실천율이 낮은 주민들에게 적극적으로 홍보하여 걷기 실천의 중요성과 접근성을 높여주었다. 이 과정에서 걷기실천율이 낮게 나왔던 아파트 주민, 흡연자, 여성 등에게 잘 홍보할 수 있도록 마을건강센터, 주택관리공단, 복지관, 부산금연지원센터, 문화센터 등과 연계 협력을 하여 각자의 사업과 함께 홍보 및 교육을 하였으며, 기존에 사용하던 워크온 앱을 활용하여 다양한 챌린지와 인센티브 등을 제공하였다. 그뿐만 아니라 지역추진위원회와 지역협의체를 구성하여 지역추진위원회는 주로 사업 자문의 역할을, 지역협의체는 실무적인 중재와 관련된 내용을 논의하고 협력하면서, 회의를 통해 문제점을 해결하고 더 나은 방법을 찾는 과정을 주기적으로 파악하였다. 이러한 과정을 통해 중재사업의 시작점인 2022년의 걷기실천율 52.1%에서 2024년에는 59.2%로 상승한 것으로 확인하였다.

지역의 걷기실천율 개선을 위한 지역사회 중재 사업의 운영은 2024년 말까지로, 지역의 걷기실천율은 잠정적으로 2022년에 비해 2024년에 7.1%p 상승되었다. 이 수치는 2024년의 중반에 걷기실천율을 측정한 것으로, 2024년 말까지 중재 사업이 지속되고, 2025년에는 이 결과가 조금 더 커질 수 있을 것으로 기대된다. 2년의 원인 조사 기간에서도 다양한 지역사회 오피니언 리더들과 주민들을 만나면서 그들의 인식을 변화시킬 중재가 이미 시작되었고, 2020년과 2023년 시의 가장 걷기실천율이 높은 구와의 격차가 약 15%p 이상 차이가 나던 것에서 10%p 아래로 이미 줄어든 것을 확인하였다. 또한, 각 소지역별 걷기 활성화 프로그램에 참여한 267여 명의 지역 주민들의 운동 및 걷기 활동 일수가 약 1일 이상 증가하였고 걷기실천율이 약 16% 가량 증가한 것으로 운영한 교육 프로그램의 효과가 파악되었다[4]. 본 중재 사례는 매우 다양한 중재 내용을 포함하고 있으므로, 자세한 내용들은 연구보고서를 통해 확인해 볼 수 있다[2,4].

지역의 흡연, 음주, 운동 등의 건강 관련 행동 및 인식은 사회경제적 요인들과 많은 관련이 있으며[3], 실제 연구에서도 이러한 요인들과의 관련성이 확인되었다[5]. 또한, 이러한 요인들에도 불구하고 개인이 가지는 건강의 중요성과 건강행태에 대한 중요성은 사회 참여와 함께 건강이라는 결과를 낳으므로, 건강과 관련된 교육 및 중요성을 인식시키는 노력은 지속적으로 이루어져야 할 것이다.

세계보건기구의 건강의 사회적 결정요인 모형에 따르며, 정책이 건강에 영향을 주고, 실제 사례 지역에서도 걷기실천율에 영향을 주는 것으로 나타났다. 실제 조례에서 주민의 건강과 관련된 개별 조례는 지금까지 주로 금연 환경 조성, 음주문화 환경 조성이 위주였으며, 현재, 맨발 걷기 유행과 함께 맨발 걷기 활성화 조례 및 걷기 활성화 조례가 최근 많이 제정되었다[6]. 지역의 조례는 지방자치법 제13조, 15조, 19조에 의거, ‘지방자치단체는 법령의 범위 안에서 그 사무에 관하여 조례를 제정할 수 있다’라고 규정하고 있으며, 이 사무의 범위에는 ‘주민의 복지 증진에 관한 사무’를 명시하고 있다. 조례는 해당 지역자치단체에만 적용되는 것이므로, 조금 더 많은 지역에서 걷기실천율 및 건강지표에 관심을 가지고 긍정적 영향을 줄 수 있는 정책이 제정되기를 기대한다.

걷기실천율은 다른 지표에 비해 비교적 쉽게 바뀔 수 있는 건강지표로, 다른 건강 문제들을 동시에 완화할 수 있는 좋은 건강행동이자 건강지표이나, 지역의 걷기실천율이 낮은 이유에 대한 원인 분석이 이루어지지 않았고, 이에 대한 지역사회 중재가 부족하였다. 걷기실천율이 낮은 이유는 지역의 물리적 환경 이외에도 다양한 원인들이 있음을 확인하였다. 이러한 원인들을 완화해 주고 지역의 역량을 강화해 주는 지원을 통하여 주민들의 인식과 행동을 긍정적으로 변화시킬 수 있으며 걷기실천율을 높일 수 있다는 것을 확인하였다. 지역의 물리적 환경을 바꾸는 일은 장기간에 걸쳐 이루어져야 하지만, 일차적으로는 그 이외의 차이를 나타내는 다른 요인들을 변화시키는 지역사회 중재가 가능하다. 건강지표가 낮은 지역의 문제를 보완해 주고 지표를 개선할 수 있는 역할을 건강 불균형 해소 사업에서 지속적으로 해 주어야 할 것으로 판단된다. 또한, 지역의 건강 증진 예산 확대 및 조례 제정은 건강지표를 유지하는 데 기여할 수 있을 것으로 판단된다.

1) 물리 환경(도로, 공원, 자전거 수, 체육시설, 갈맷길[걷기를 위한 정비된 도로] 등), 건강 프로파일의 변화, 지역의 조례 및 정책 변화 등 다양한 분석을 하였으나, 현재 지면의 제한 상 모두 담을 수 없으므로 자세한 내용은 보고서의 참조를 요망

Ethics Statement: Not applicable.

Funding Source: This work was supported by the Korea Disease Control and Prevention Agency (KDCA-2022 -11-002).

Acknowledgments: All authors would like to express their deepest gratitude to the staff of Public Health Centers, the staff of Disease Control and Prevention Agency and the members of the council who worked hard to enact the walking promotion ordinance.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: HYL, HPH, HJJ, HJG, SJP. Data curation: HYL, YJK, BGP. Formal analysis: HYL, YJK, BGP. Funding acquisition: HYL. Investigation: HYL, YJK, BGP. Methodology: HYL, HPH, HJJ, HJG, SJP. Project administration: HYL. Supervision: HYL. Visualization: HYL. Writing – original draft: HYL, HPH, HJJ, HJG, SJP. Writing – review & editing: HYL, HPH, HJJ, HJG, SJP.