PHWR 질병관리청 공식학술지
주간 건강과 질병(Public Health Weekly Report)

흡연은 동맥경화, 심혈관질환, 호흡기질환, 대사성질환, 악성종양 등 다양한 질병과 연관되어있는 위험인자이다. 따라서 일반 인구에서 질병 유병률과 사망 위험을 줄이기 위해 금연이 권장된다. 일반인구에서 수행된 연구에 따르면, 금연은 만성콩팥병 발생, 심혈관계 질환의 위험의 위험을 낮출 수 있다[1-3]. 미국의 국가 건강 조사(National Health Survey)에 연구 결과, 20년 이상 금연 시 심혈관 질환 사망 위험이, 30년 이상 금연 시 호흡기 질환 사망 위험이 각각 비흡연자 수준으로 감소한다[4]. 만성콩팥병은 심혈관계질환 및 사망의 위험이 일반인구에 비해 높다. 이런 위험을 줄이기 위해 혈압 및 혈당조절, 체중관리와 함께, 일반인구와 마찬가지로, 운동, 금연이 권장된다[5]. 하지만 만성콩팥병 환자에게 권고되는 생활습관 개선은 직접적인 연구 결과가 부족하여 근거 수준이 낮다. 또한 한국과 서구 만성콩팥병 환자들의 기저 질환과 유전적 특성이 다르기 때문에, 외국의 연구 결과를 한국 환자들에게 그대로 적용하는 데는 한계가 있다.

만성콩팥병 코호트(KNOW-KIDNEY)는 질병관리청이 구축하여 추적하고 있는 한국인의 만성콩팥병을 대표하는 다기관 코호트이다. 이 중 성인 만성콩팥병으로 이루어진 KoreaN Cohort Study for Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease (KNOW-CKD) 코호트는 투석을 시행하고 있지 않은 성인 만성콩팥병 환자를 2011년부터 등록하여 추적관찰 하고 있다[6,7]. KNOW-CKD 코호트의 주요 관심사건은 투석 또는 이식으로 정의되는 말기 신부전으로 전환과 추정사구체여과율(estimated glomerular filtration rate)의 기저에 비해 50% 이상의 감소로 정의되는 만성콩팥병 악화, 심혈관계사건, 그리고 사망이다. KNOW-CKD 코호트를 활용하여 한국인 만성콩팥병 환자의 생활습관이 임상 경과와 합병증에 미치는 영향에 관한 연구 결과들이 발표되었다. 본 연구에서 그동안 KNOW-CKD 코호트 연구를 통해 보고된 만성콩팥병 환자에서 금연과 신기능의 악화, 관상동맥 석회화지수와의 연관성 결과를 정리하여 보았다.

본 연구에서는 KNOW-CKD 코호트를 활용하여 출판된 논문 중 금연이 건강에 미치는 영향에 대하여 수행한 연구 3건을 서술적 문헌고찰 하였다(표 1) [8-10].

표 1선정된 연구의 특성(n=3)

저자(년도)	코호트(대상자 수)	연구대상 노출 요인	관심 사건
Lee et al. (2021) [8]	KNOW-CKD (n=1,951)	흡연력, 흡연량, 금연 기간	신장기능 악화
Lee et al. (2021) [9]	KNOW-CKD (n=1,914)		관상동맥석회화
Joo et al. (2024) [10]	KNOW-CKD (n=1,688), UK Biobank (n=64,557)		죽상동맥경화성 심혈관질환 또는 사망

KNOW-CKD=KoreaN Cohort Study for Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease..

1. 만성콩팥병 환자에서 흡연과 신기능 악화

Lee 등[8]은 KNOW-CKD에 등록된 만성콩팥병 환자 1,951명에서 흡연습관과 신기능 악화와의 연관성을 보고하였다. 다변량 콕스 비례위험모형을 통하여 분석한 결과, 흡연력이 있던 대상자는 비흡연자에 비해 만성콩팥병 악화의 위험이 더 높았다(과거흡연자, 상대위험비 1.54, 95% 신뢰구간 1.11–2.15; 현재흡연자, 상대위험비 1.56, 95% 신뢰구간 1.09–2.22). 과거흡연자를 누적 흡연량 30갑년 기준으로 따라 나누어 분석한 결과, 비흡연자 대비 15–29갑년 흡연자는 1.48배, 30갑년 이상 흡연자는 1.94배 만성콩팥병 악화 위험이 높았다(그림 1A). 금연 기간별 분석 결과, 10년 미만 금연자는 비흡연자 대비 만성콩팥병 악화 위험이 1.84배 높았으나, 10년 이상 금연자는 비흡연자와 유사한 위험도를 보였다(그림 1B). 만성콩팥병 악화 위험은 흡연량에 비례하고, 금연 기간이 길어질수록 감소하여, 신기능 보호를 위하여 금연이 효과적임을 확인하였다[8].

그림 1. 누적흡연량과 금연 기간에 따른 과거흡연자의 만성콩팥병의 악화 위험도
(A) 누적 흡연량과 만성콩팥병 악화와의 연관성. (B) 금연 기간과 만성콩팥병 악화와의 연관성. HR=hazard ratio. *p<0.05. Data from the article of Lee et al. (Nicotine Tob Res 2021;23:92-8) [8].

2. 만성콩팥병 환자에서 금연과 관상동맥석회화와의 연관성

관상동맥 석회화지수(Coronary artery calcification score; Agatston score) 는 CT를 통하여 심장혈관의 칼슘 침착을 평가하는 지표로, 심혈관계질환 발생을 예측할 수 있는 인자이다. Lee 등[9]의 KNOW-CKD 연구진은 1,914명의 환자를 대상으로 관상동맥 석회화지수와 흡연과의 연관성을 보고하였다. 관상동맥 석회화는 관상동맥 석회화지수가 0을 초과할 때로 정의했으며, 석회화 악화는 4년 간 석회화 지수가 연간 30% 이상 증가한 경우로 정의했다. 과거흡연자를 누적 흡연량에 따라 세 그룹(10갑년 미만, 10–20갑년, 20갑년 이상)으로 분류하여 비흡연자와 비교한 결과, 누적 흡연량이 많을수록 관상동맥 석회화 발생 위험도가 증가하였다(표 2). 과거흡연자를 금연 기간에 따라 세 그룹(10년 미만, 10–20년, 20년 이상)으로 나누어 비교한 결과, 10년 미만 금연자는 비흡연자보다 관상동맥 석회화 발생률이 19% 높았으나, 10년 이상 금연자는 비흡연자와 발생률에 차이가 없었다(표 3) [9]. 이 결과는 만성콩팥병 환자의 심혈관계 질환 예방을 위해 금연이 중요하며, 금연을 위한 지속적인 중재가 필요함을 시사한다.

표 2한국인 만성 콩팥병 환자에서 누적 흡연량과 심혈관질환과의 연관성

관심사건	상대위험도(95% 신뢰구간)
	과거 흡연자			현재흡연자
	10갑년 미만	10–20갑년	20갑년 이상
관상동맥석회화a)	0.98 (0.83–1.15)	1.08 (0.92–1.28)	1.13 (1.00–1.27)	1.25 (1.10–1.42)

관심사건	과거 흡연자		현재흡연자
	20갑년 미만	20갑년 이상	20갑년 미만	20갑년 이상
심혈관질환 또는 사망b)	1.17 (0.65–2.10)	1.79 (1.02–3.12)	1.80 (0.84–3.87)	2.38 (1.37–4.15)

^a)Data from the article of Lee et al. (Clin J Am Soc Nephrol 2021;16:870-9) [9]. ^b)Data from the article of Joo et al. (Nephrol Dial Transplant 2024. [Epub] https://doi.org/10.1093/ndt/gfae268) [10]..

표 3한국인 만성콩팥병 환자에서 금연 기간과 심혈관질환과의 연관성

관심사건	상대위험도(95% 신뢰구간)
	과거 흡연자
	10년 미만	10-20년	20년 이상
관상동맥석회화a)	1.19 (1.02–1.39)	1.05 (0.90–1.22)	0.99 (0.86–1.14)

관심사건	과거 흡연자		현재흡연자
	15년 미만	15년 이상
심혈관질환 또는 사망b)	1.60 (1.02–2.51)	1.13 (0.71–1.81)	2.05 (1.38–3.05)

^a)Data from the article of Lee et al. (Clin J Am Soc Nephrol 2021;16:870-9) [9]. ^b)Data from the article of Joo et al. (Nephrol Dial Transplant 2024. [Epub] https://doi.org/10.1093/ndt/gfae268) [10]..

3. 만성콩팥병 환자에서 흡연과 심혈관계질환 발생 및 사망과의 연관성

KNOW-CKD 연구에서 심혈관계 질환이 없는 1,688명을 대상으로 금연과 심혈관계 사건 또는 사망의 연관성을 분석했다[10]. 기흡연자를 20갑년 기준으로 나누어 심혈관계사건 또는 사망 위험을 분석해 보았을 때, 심혈관계사건 또는 사망의 위험도는 20갑년 미만의 과거흡연자 및 현재흡연자 모두 통계적으로 유의하지 않았지만, 20갑년 이상 흡연한 과거흡연자와 현재흡연자는 유의하게 증가하였다(표 2). 15년 미만 금연자는 비흡연자에 비하여 유의하게 심혈관사건 또는 사망위험이 높았으나, 15년 이상 금연자는 비흡연자와 비슷한 위험도를 보였다(표 3).

KNOW-CKD 연구 결과는 만성콩팥병 환자에서 금연의 중요성을 보여준다. 금연 기간이 길고 누적 흡연량이 적을수록 만성콩팥병 악화위험, 관상동맥석회화 발생위험, 그리고 심혈관계 사건 및 사망의 위험이 감소하는 것을 확인하였다. 이는 금연이 만성콩팥병 환자에서 건강을 위하여 유효한 치료 방법임을 시사한다.

KNOW-CKD에 등록된 만성콩팥병 환자에서 과거흡연자와 현재흡연자를 포함한 기흡연자는 46.1%였다[7]. 이는 미국의 만성콩팥병 코호트인 Chronic Renal Insufficiency Cohort Study (CRIC) 대상자의 54.8%와 비슷한 수준이었다[11]. KNOW-CKD 참가자 모집 기간이었던 2011년의 국내 현재 흡연율이 27.1%였음을 고려할 때[12], KNOW-CKD 참가자의 현재 흡연율은 15.7%로 상대적으로 낮았다[7]. 이는 만성콩팥병 진단이후 금연을 통한 생활습관 개선의 결과일 수 있다. 반면, 15% 이상의 지속흡연자들에 대한 적절한 중재가 필요하다는 점도 시사한다.

만성콩팥병 환자에서 흡연이 신장기능에 미치는 영향은 일관된 결과를 보여주지 않았다. CRIC 코호트에서 계속흡연자와 과거흡연자, 비흡연자 간 만성콩팥병 악화를 분석한 결과, 계속흡연자에 비해 과거흡연자와 비흡연자는 각각 21% 및 32% 만성콩팥병 악화 위험도가 감소하였다[13]. 반면, the Study of Heart and Renal Protection (SHARP) 연구에서는 만성콩팥병 환자의 흡연 여부가 만성신부전 악화 및 말기신부전과 유의한 연관성을 보이지 않았다[14]. 선행연구들은 과거흡연자의 흡연량과 금연 기간을 고려하지 않아 결과 해석에 제한이 있었다. Lee 등[8]의 연구는 흡연량과 만성콩팥병 악화 위험도 간의 비례관계를 보여주었고, 지속된 금연 기간이 만성콩팥병 악화 위험도를 낮출 수 있음을 입증했다. 이 결과는 CRIC 코호트의 연구 결과와 일치하며[13], 만성콩팥병 환자에게 금연을 권고하는 근거가 될 수 있다.

흡연은 잘 알려진 심혈관계 질환 및 사망의 위험인자이다. 선행연구에서도 만성콩팥병 환자 중 과거흡연자는 계속흡연자에 비해 심혈관계 질환 및 사망의 위험도가 낮은 것으로 나타났다[14,15]. Duncan 등[2,16]은 일반인구에서 심혈관계질환의 위험도가 과거흡연자들 중에서도 흡연량과 금연 기간에 따라 달라진다고 보고하였다. 이를 근거로 심혈관계질환 위험도를 계산할 시 흡연 여부뿐만 아니라 누적 흡연량, 금연 기간을 고려할 것을 제안하였다[2,16]. 만성콩팥병 환자군에서도 일반 인구집단과 유사한 경향이 관찰되었다. 흡연량 증가에 따라 관상동맥 석회화, 심혈관질환 발생 또는 사망 위험이 비례하여 증가하는 양상을 보였다. 반면, 금연 기간이 길어질수록 이러한 위험도가 점진적으로 감소하는 것으로 나타났다[9,10]. 만성콩팥병 환자와 일반인구간 금연 효과의 차이가 관찰되었다. 계속흡연자와 비교할 때, 과거흡연자의 심혈관계질환 발생 또는 사망 위험이 비흡연자 수준으로 감소하는 데 필요한 금연 기간은 만성콩팥병이 없는 대상자의 경우 15년 이상이었다. 반면, 만성콩팥병 환자에서는 이 기간이 30년 이상으로 나타났다[10]. 이러한 결과는 만성콩팥병 환자에게 심혈관계질환 및 사망 위험을 줄이기 위해 더욱 장기적이고 지속적인 금연 관리가 필요함을 시사한다.

본문에서 언급한 KNOW-CKD의 흡연에 대한 연구 결과들에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 흡연 정보는 기초조사에서만 수집되어 연구 기간 동안의 흡연 상태 변화를 반영하지 못했을 가능성이 있다. 둘째, KNOW-CKD 연구 시작 당시 전자담배가 널리 보급되지 않아 이에 대한 정보가 포함되지 않았으며, 이로 인해 잠재적인 편향이 결과에 영향을 미쳤을 수 있다. 이러한 제한점들을 연구 결과를 해석하고 일반화할 때 고려해야 한다.

본 연구에서는 KNOW-CKD 코호트 자료를 활용하여 만성콩팥병 환자에서 금연이 신장기능, 심혈관계 질환 및 사망에 미치는 영향에 관한 연구들을 고찰하였다. 흡연량 증가에 따라 만성콩팥병 악화위험, 관상동맥석회화, 심혈관계질환 및 사망의 위험이 비례하여 증가하는 것으로 나타났다. 반면, 지속된 금연 기간은 이러한 위험도와 반비례 관계를 보였다. 그러나 이 주제에 대한 연구의 수가 제한적이어서 추가적인 연구가 필요한 상황이다. 또한, 만성콩팥병 환자들의 금연 유도 및 유지를 위한 효과적인 정책 개발이 요구된다. 이를 통해 만성콩팥병 환자들의 건강 증진과 질병 관리에 기여할 수 있을 것으로 기대된다.

Ethics Statement: Not applicable.

Funding Source: This work was supported by the research program funded by the Korea Disease Control and Prevention Agency (2011E3300300, 2012E3301100, 2013E3301600, 2013E3301601, 2013E3301602, 2016E3300200, 2016E3300201, 2016E3300202, 2019E320100, 2019E320101, 2019E320102, and 2022-11-007).

Acknowledgments: Authors thank all the KNOW-CKD investigators and clinical research coordinators for their dedication to this cohort study.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: YSJ, SHH. Data curation: YSJ. Formal analysis: YSJ. Funding acquisition: KHO. Investigation: YSJ, SHH. Methodology: YSJ, SHH. Project administration: SHH, KHO. Resources: KHO. Software: YSJ. Supervision: SHH, KHO. Validation: SHH, KHO. Visualization: YSJ. Writing – original draft: YSJ. Writing – review & editing: SHH, KHO.