PHWR 주간 건강과 질병
PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT
질병관리청 (Korea Disease Control and Prevention Agency)

결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해 발생하는 호흡기계 감염병으로 기침 등을 통해 결핵균이 공기 중으로 배출되어 타인에게 감염을 일으킬 수 있는 질환이다. 우리나라 결핵 신환자는 2011년 39,557명으로 최고치를 기록한 이후 꾸준히 감소하고 있으나 2021년 신환자 18,335명(인구 10만 명당 35.7명)으로, 경제협력개발기구(Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD) 회원국 중 여전히 높은 발생률을 보이고 있어 적극적인 관리가 필요한 상황이다[1,2]. 특히 노숙인 등의 취약계층은 일반인보다 결핵 발생률이 높으며, 시설노숙인의 경우 인구 10만 명당 55.4명 발생으로 2021년 일반 인구의 결핵 신환자 발생률인 35.7명과 비교할 때 결핵발생률이 1.6배 높은 것으로 나타났다[3]. 또한 2021년도 ‘노숙인 등의 실태조사’ 결과에 따르면 노숙인 중 생활시설 입소자 비율이 전체 노숙인의 82.2% (8,956명 중 7,361명)이고, 이중 65세 이상이 32.7%, 10년 이상 장기 거주 비율은 30–50% 이상으로 나타났다[4]. 국가는 노숙인 입소시설 등의 장에게 6개월마다 1회 이상 입소자 결핵 검진을 실시하도록 권고하고 있으며, 2020년부터는 노숙인 결핵검진 사업을 시행하는 등 결핵 고위험군에 대한 관리를 위해 많은 노력을 하고 있다.

결핵환자 발생 위험이 높은 노숙인 입소시설의 경우 환자 발생에 대한 신속한 인지, 신속한 접촉자조사에 의한 전파 차단과 잠복결핵감염(latent tuberculosis infection, LTBI) 진단‧치료 등은 결핵 예방, 관리에 매우 중요하다. 이에 질병관리청은 노숙인 입소시설에서의 효과적인 결핵 예방, 관리를 위하여 2013년부터 결핵전문역학조사반을 구성하여 집단시설 등에서 발생한 결핵 사례에 대한 역학조사 실시 및 환자와 접촉자 관리 등 결핵 관리에 집중하였다. 또한 2020년 권역질병대응센터가 개소한 후에는 권역질병대응센터 결핵전문역학조사반이 지자체와 협력하여 결핵환자의 가족 및 소속된 집단시설 등에 대한 역학조사 및 환자 관리 등을 실시하고 있다[5].

노숙인 입소시설의 경우 고령자의 비율이 높고, 밀접한 공동생활 등으로 결핵환자 발생 시 잠복결핵감염 및 추가 결핵 발생 위험이 증가한다. 이에 본 글에서는 일개 노숙인 입소시설의 결핵역학조사 사례를 통해 노숙인 입소시설의 결핵관리에 대한 중요성을 알리고 추가적인 결핵 예방‧관리 방안 등을 제시하고자 한다.

1. 결핵환자 인지 및 역학조사

2021년 10월 질병보건통합관리시스템을 통해 일개 노숙인 입소시설에서 2명의 활동성 결핵환자가 신고 되었다. 신고 내용을 바탕으로 지표환자의 전염성 여부, 임상 상태 등을 파악하고 역학조사 시행 여부를 결정하였으며, 질병관리청 호남권질병대응센터 결핵전문역학조사반 및 관할보건소 담당자가 2021년 10월 25일 해당 시설을 방문하여 현장조사를 실시하였다. 지표환자의 특성 및 현장조사 결과에 따라 지표환자와의 접촉 시간, 공간의 특성, 접촉자의 특성(면역저하자, 암, 당뇨 환자 등 결핵발병 고위험군)을 고려하여 접촉자조사 대상자를 선정하였다[5].

2. 기관 및 기관 내 인적정보

해당 기관은 노숙인 입소시설 중 노숙인 재활시설로 장기 거주 시설에 해당한다. 동일 부지 내 남자동 1개, 여자동 1개로 총 2개의 건물이 50 m 정도의 간격을 두고 위치해 있었다. 남자동은 총 3층 건물로 1층은 공동 식당 및 재단 사무실 1개, 7개의 생활실로 이루어진 A생활관(입소자 33명, 종사자 3명), 2층은 총 18개 생활실로 이루어진 B생활관(입소자 82명, 종사자 3명), 3층은 공실이었다. 여자동 역시 총 3층 건물로 1, 2층을 총 12개 생활실로 이루어진 C생활관(입소자 45명, 종사자 3명)으로 사용하였으며, 3층은 공실이었다. 조사 당시 결핵환자 2명을 제외한 기관 현원은 입소자 157명, 종사자 27명이었으며, 접촉자 선정 기간인 2021년 8월 3일부터 2021년 10월 25일까지 퇴사자 3명, 퇴소자는 1명이었다.

3. 결핵 및 잠복결핵감염 검사법 개요

역학조사에 의해 결핵환자의 접촉자가 선정되면 결핵 및 잠복결핵감염검사를 시행한다. 결핵 검사로는 흉부X선 검사를 시행한다. 유소견자에게는 필요에 따라 정밀 진단을 위한 흉부 전산화 단층 촬영(computed tomography, CT) 등을 추가적으로 시행할 수 있으며, 객담(가래) 검사로 결핵균을 확인하여 활동성결핵 여부를 감별한다. 흉부X선 검사 결과가 정상인 경우 잠복결핵감염 검사를 시행하는데, 잠복결핵감염 검사로는 결핵균의 항원에 대한 면역학적 반응을 평가하는 방법으로 인터페론감마 분비검사(interferon gamma releasing assay, IGRA) 혹은 투베르쿨린 피부반응검사(tuberculin skin test, TST)가 있다. 검사법은 접촉자의 나이, 접촉력, 면역상태, 기저질환 유무 등을 고려하여 결정하는데, 성인의 경우 IGRA 검사법을 실시한다. IGRA 검사와 관련해서는 결핵균 감염 시 균 항원에 대한 지연 과민반응으로 항체가 감염 2–8주 후에 형성되므로 전염성 결핵환자와 접촉하고 8주가 경과하지 않은 경우 잠복결핵감염 검사가 음성이 나올 수 있으므로 전염성 결핵환자와 마지막 접촉일로부터 8주 후 다시 검사를 시행하여야 한다[5,6]. 잠복결핵감염 검사법에 대해서는 표 1에 정리하였다.

표 1. 접촉자조사 방법.

결핵 검사		잠복결핵감염 검사
흉부X선 검사	활동성 결핵여부 진단. 접촉자조사 대상자 전원 시행. 유소견에 따라 추가검사(객담, 흉부CT) 시행 가능.	TST	결핵균의 배양액으로부터 정제한 PPD를 피내주사하여 지연과민반응을 확인해 결핵균 감염 여부 진단. 소아청소년 대상 권고.
객담검사	흉부X선 검사에 결핵의심 소견이 있는 경우 시행. 흉부X선 검사가 정상이라도 결핵의심 증상이 있는 경우 객담검사 시행.	IGRA	과거 결핵균에 감작된 T 림프구에 결핵균 항원을 자극하여 결핵균 감염 여부 진단. 성인 대상 권고.

CT=computed tomography; TST=tuberculin skin test; IGRA=interferon gamma releasing assay; PPD=purified protein derivatives..

4. 결핵환자

지표환자 1은 2021년 8월 B생활관에 입소한 자로 결핵 관련 증상은 없었으나 입소 시 시행한 흉부X선 검사결과 이상소견을 보여 객담(가래) 검사를 시행하였다. 객담 항산균 도말 검사와 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 결과는 음성이었으나 배양검사 결과 양성으로 2021년 10월 폐결핵으로 진단되었다. 약제 감수성검사 결과에서는 감수성결핵으로 확인되었다.

지표환자 2는 A생활관 입소자로 1983년부터 해당 시설에서 생활하였으며, 2021년 10월 기침, 객담 증상으로 의료기관 내원 시 시행한 흉부X선 검사 결과 공동은 없었으나 흉부 CT 결과 결핵으로 진단되었다. 이 환자의 경우에도 객담 항산균 도말검사 음성, 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 및 배양검사 결과 모두 음성이었다.

2명의 환자 발생으로 2021년 10월 해당 시설에 대한 역학조사를 시행하였으며, 2명의 추가 결핵환자를 발견하였다.

추가환자 1은 2019년부터 해당 시설에서 생활하였으며, 지표환자 1과 같은 B생활관 입소자로 지표환자 1에 대한 접촉자 검사에서 확인된 사례이다. 추가환자 1은 흉부X선 공동은 확인되지 않았으며, 객담 항산균 도말검사 음성, 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR), 배양검사 결과는 모두 음성이었으나, 흉부 CT 결과 2021년 11월 활동성 결핵으로 진단되었다.

추가 환자 2는 C생활관(여자동) 입소자로 1992년부터 해당 시설에서 생활하였다. 결핵 관련 증상은 없었으나, 지표환자 1, 2를 확인 후 실시한 접촉자 검사에서 흉부X선 검사 결과 결핵의심 소견으로 확인되었고, 이후 의료기관을 내원하여 객담 검사 등을 실시한 결과 객담 항산균 도말검사 양성, 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 및 배양검사 결과는 음성으로 활동성 결핵으로 진단되었다.

추가환자 2의 경우 지표환자 1, 2와 생활공간은 분리되어 있었으나, 식당을 함께 사용하여 추가 확진된 것으로 조사되었다.

4명의 결핵환자 모두 과거 결핵 치료력은 없었으며, 결핵검사 결과 등은 표 2에 정리하였다.

표 2. 결핵환자 사례별 진단 및 임상검사 결과.

환자	성별/연령	진단(일자)	증상(기간)	결핵균 검사결과				흉부 X선 공동 유/무	노출유형
				도말	TB-PCR	배양	약제 감수성
지표 1	남/55	폐결핵(2021.10)	없음	(–)	(–)	(+)	감수성	무
지표 2	남/68	폐결핵(2021.10)	기침, 객담(2일)	(–)	(–)	(–)	-	무
추가 1	남/58	폐결핵(2021.11)	없음	(–)	(–)	(–)	-	무	동일 생활관, 식당 접촉자(B생활관)
추가 2	여/54	폐결핵(2021.11)	없음	(+)	(–)	(–)	-	무	식당 접촉자(C생활관)

5. 접촉자조사 및 결과

1) 대상자 선정

‘국가결핵관리지침’에 따라 객담 배양검사 결과 양성이 확인된 지표환자 1을 기준으로 해당 시설의 접촉자조사 범위 선정 기간은 흉부X선 검사 28일 전인 2021년 8월 3일부터 2021년 10월 25일(8주간)로 설정하였다[5].

지표환자 1은 B생활관 4인실에서 입소자 3명과 함께 생활하였으며, B생활관 전체 입소자 82명(지표 포함)은 낮 동안은 대부분 복도나 공동 거실에서 생활하였다. 화장실은 각 실별로 내부에 설치되어 있었다. 지표환자 2는 A생활관 6인실에서 입소자 5명과 함께 생활하였으나, 거동이 불편하여 주로 입소실 내에서 생활하였으며 동실 입소자 5명을 제외한 A생활관 타실 입소자 27명과는 접촉 기회가 거의 없었던 것으로 조사되었다.

해당 기관 전체 입소자들은 남자동 1층에 있는 식당에서 월 1회 30분 동안 입소자 모임을 실시하였던 것으로 확인되었다.

종사자의 근무형태는 생활관마다 3명의 담당직원이 주 5일, 근무일 기준 8시간씩 상주하면서 별도의 사무실에서 근무하도록 되어 있었으나, 입소자 생활 관리 등으로 대부분 시설 내 복도나 공동 거실에서 입소자들과 접촉 시간이 많은 상황이었다. 월 1회 휴일로 담당자 부재 시나 월 2회 야간 당직인 경우 재단 사무실 직원이 함께 조를 편성하여 순환근무를 했던 것으로 확인되었다.

1층 식당은 전체 입소자 및 종사자들이 식사를 위해 공동으로 사용하였다. 각 생활관별로 식사 시간이 구분되어 있었으나, 배식 동안 다른 생활관 입소자들과 함께 대기하기도 하였으며 조리원의 경우 배식 시 반찬을 채우기 위해 조리실과 식당 내부를 왕래하였다. 식탁에는 코로나바이러스감염증-19 전파 차단을 위해 각 자리마다 아크릴 가림막이 설치되어 있었으며, 식당 이용자는 한 줄로 앉아 식사를 하였다. 입소자 대부분이 생활실 외부에서 마스크를 항상 착용하였으나 생활실 내에서는 마스크를 벗고 생활한 것으로 조사되었다.

지표환자와의 생활실 공동 사용 여부, 일상생활 중 접촉 시간, 기저질환 유무 등을 고려하여 총 188명(입소자 157명, 종사자 27명, 퇴사 3명, 퇴소자 1명)을 접촉자로 선정하였다. 대상자 중 지표환자 1, 2와 동일 생활관(A, B) 입소자 113명(A 생활관 32명, B 생활관 81명) 및 A, B생활관 담당직원 6명 및 운영 사무실 전 직원(순환 근무 고려) 등 총 24명을 밀접접촉자로 선정하였으며, 다른 생활관(여자동 C생활관) 입소자 45명 및 식당 조리원 6명을 일상접촉자로 분류하였다.

추가환자 2의 경우 객담 항산균 도말검사 양성으로 흉부X선 검사일(2021.10.28.) 이전 3개월인 2021년 7월 28일부터 2021년 10월 28일(14주간)까지로 접촉자 선정기간을 확대하였으나 기존 대상자 외 추가 접촉자는 없었다.

2) 결핵접촉자 검사 및 결과

결핵 접촉자에 대해서는 추가 결핵환자 확인을 위한 흉부X선 검사와 잠복결핵감염자 확인을 위한 IGRA를 실시하였다[5,6].

6개월 이내에 연관성 있는 결핵환자가 동일한 시설에서 동시에 2명 발생한 점을 고려하여 밀접접촉 여부에 관계없이 접촉자 전체에 대하여 흉부X선 검사 2회(환자 발견 시 초회, 추구 3개월) 및 IGRA 검사를 연속(환자 발견 시 초회, 지표환자와 마지막 접촉일로부터 8주 후) 시행하기로 하였다.

지표환자 1, 2 확인 후 전체 접촉자 총 188명을 대상으로 흉부X선 검사를 실시하여 2명(1.1%)의 추가 결핵환자가 발견되었고, 3개월 후 실시한 추구 검사에서는 추가환자가 발견되지 않았다.

잠복결핵감염 검사는 접촉자 총 188명 중 과거 결핵 및 잠복결핵감염으로 진단되었던 63명을 제외한 125명(입소자 103명, 직원 22명)을 대상으로 1차 IGRA 검사를 시행하였으며, 57명(45.6%)이 양성으로 확인되었다. 1차 검사 양성자를 제외한 총 68명을 대상으로 8주 뒤 시행한 2차 IGRA 검사에서 2명(2.9%)이 추가로 양성으로 확인, 총 59명(47.2%)이 잠복결핵감염으로 진단되었다. 잠복결핵감염자 중 입소자는 56명(44.8%), 종사자는 3명(2.4%)이었으며, 장소별로 보면 결핵환자 2명이 발생한 B생활관에서 검사자 58명 중 33명(56.9%)로 가장 높은 감염률을 보였다(표 3).

표 3. 접촉자조사 결과.

분류	접촉자명(%)	결핵환자명(%)	잠복결핵감염 검사명(%)	잠복결핵감염명(%)
합계	188 (100.0)	2 (1.1)	125 (100.0)	59b) (47.2)
성별
남	127 (67.6)	1 (0.8)	87 (69.6)	43 (49.4)
여	61 (32.4)	1 (1.6)	38 (30.4)	16 (42.1)
연령
20–29	7 (3.7)	0 (0.0)	7 (5.6)	1 (14.3)
30–39	8 (4.3)	0 (0.0)	6 (4.8)	0 (0.0)
40–49	26 (13.8)	0 (0.0)	20 (16.0)	8 (40.0)
50–59	67 (35.6)	2 (3.0)	47 (37.6)	20 (42.6)
60–64	36 (19.1)	0 (0.0)	22 (17.6)	11 (50.0)
≥65	44 (23.4)	0 (0.0)	23 (18.4)	19 (82.6)
신분
입소자	158 (84.0)	2 (1.3)	103 (82.4)	56 (54.4)
종사자	30 (16.0)	0 (0.0)	22 (17.6)	3 (13.6)
장소
A생활관	35 (18.6)	0 (0.0)	22 (17.6)	11 (50.0)
B생활관	84 (44.7)	1 (1.2)	58 (46.4)	33 (56.9)
C생활관	49 (26.1)	1 (2.0)	32 (25.6)	13 (40.6)
기타a)	20 (10.6)	0 (0.0)	13 (10.4)	2 (15.4)

^a)A, B, C생활관에 소속되지 않은 직원..

^b)추가 결핵환자 1명 포함..

6. 잠복결핵감염자의 치료 및 관리

전염성 결핵환자의 접촉자 중 최근 결핵환자 접촉에 의한 감염으로 향후 결핵 발병 확률이 높은 잠복결핵감염자는 우선 치료를 권고하고 있다[6]. 해당 시설의 잠복결핵감염자 중 치료 대상자들은 고령이며 집단생활에 의한 높은 감염률 등을 고려하여 의료기관과 연계하여 잠복결핵감염 치료를 시작하였다.

접촉자조사를 통해 발견된 잠복결핵감염자 총 59명 중 추가환자 1명을 제외한 치료대상자는 58명이었다. 이 중 치료에 동의한 57명(98.3%)이 3개월간 이소니아지드/리팜핀 병합요법으로 치료를 시작하여 52명(91.2%)이 치료를 완료(2022년 3월)하였으며, 현재까지 추가환자는 발견되지 않았다.

시설에 입소한 노숙인의 경우 주거가 불안정한 거리 노숙인에 비해 결핵 발생률이 낮지만 일반 인구에 비해서는 1.6배가 높다. 특히 재활시설 등에 입소한 노숙인은 장기 입소자로 생활 공간을 공동으로 사용하고 고령으로 건강이 나쁜 상태이기 때문에 시설 내 결핵환자 발생 시 전파 가능성이 높은 특징이 있다.

본 사례에서는 노숙인 재활시설 입소자 2명이 결핵환자로 신고 되어 접촉자조사를 시행한 결과 접촉자 중 2명(1.1%)의 추가 결핵환자 및 59명(잠복결핵감염 검사 대상자 125명의 47.2%)의 잠복결핵감염자가 확인되었다. 이는 사회복지시설 입소자 등의 잠복결핵 감염률인 34.8%보다도 높은 결과로[7], 고령의 장기 입소자가 많은 시설에서의 결핵 위험성이 높음을 보여주었다. 질병관리청 호남권질병대응센터 결핵전문역학조사반은 해당 시설 관리자에게 시설 입소자 및 종사자의 결핵 관리를 위해 증상 발생 시 즉시 결핵 검사를 시행하도록 하는 등 철저한 관리를 당부하였다. 또한 지자체와는 긴밀한 협조체계 구축으로 결핵환자 관리 및 결핵 예방‧관리에 신속히 대응할 수 있도록 노력할 것이다.

노숙인 입소시설 등 고위험 그룹에 대한 결핵 관리를 위해서 국가가 결핵 검진사업을 실시하고 있으나 이것만으로는 결핵 관리에 부족함이 있을 것이다. 결핵환자의 경우 자신이 환자임을 밝히지 않으려는 경향이 있으며, 결핵에 대한 일반인의 인식도 낮은 것이 현실이다. 국가는 결핵 검진 외에도 결핵에 대한 올바른 정보 제공 등으로 결핵에 대한 일반 국민들의 인식을 재고하도록 노력하여야 할 것이다. 또한 시설 내 결핵 관리를 위해 입소자 대상으로 기침예절 등 개인위생수칙 준수에 대한 교육이나 종사자 대상 결핵 감염 관리 등의 교육을 실시하여 입소자와 종사자가 결핵에 대한 위험성을 인지하고 스스로 관리할 수 있도록 역량을 강화하여야 할 것이다.

None.

Not applicable.

None.

The authors have no conflicts of interest to declare.

Conceptualization: PJY, LAJ. Data curation: LAJ, KJ. Funding acquisition: None. Investigation: KJ, PJY. Methodology: LAJ, KJ. Project administration: LAJ. Supervision: YJH. Writing–original draft: KJ, PJY. Writing–review & editing: PJY, LAJ, JK, KEY, YJH.