PHWR 질병관리청 공식학술지
주간 건강과 질병(Public Health Weekly Report)

카바페넴내성장내세균목(carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE) 감염증은 카바페넴계 항생제 중 최소 한 가지 이상 내성인 장내세균목에 의한 감염질환을 말한다[1]. CRE 감염은 카바페넴계 항생제 외 다른 계열의 항생제에도 내성을 나타내는 경우가 많아 치료에 어려움이 있으며, 높은 이환율과 30%에서 75%에 이르는 사망률[2]과 관련이 있기에 전 세계적으로 공중 보건에 위협이 되고 있다. 국내에서 CRE 감염증은 현재 제2급 법정감염병으로 관리되고 있으며 2017년 6월 전수감시체계로 전환된 이후 CRE 감염증 신고 의료기관 수와 CRE 감염증 신고 건수가 모두 증가추세에 있다[3]. 특히 카바페넴 분해효소를 생성하는 장내세균목(carbapenemase-producing Enterobacterales, CPE)에 의한 감염증 또한 증가하는 추세로 국내에서 CRE 감염증 중 CPE가 차지하는 비율은 2019년 57.8%, 2021년 63.4%로 나타나[4] CRE 확산 예방을 위한 대책 마련이 필요하다. 이에 질병관리청 정책연구용역사업 ‘CRE 감염관리 국내외 문헌조사 연구’의 일환으로 광범위한 인터넷 검색을 통해 외국의 CRE 관리 대책과 국제 보건기관의 CRE 감염관리 지침을 수집하여 검토하고 질병관리청의 CRE 지침과 비교하였다.

검색 결과, 캐나다, 호주, 네덜란드, 독일 등은 국가별로 웹 기반의 감시체계 데이터베이스를 구축하여 항생제 내성을 모니터링 중이며[5-8], 이 중 캐나다와 호주에서는 항생제 사용 모니터링까지 포함하고 있었다[5,6]. 독일에서는 CRE 발생에 대한 국가감시시스템 데이터베이스를 구축하여 감염 사례뿐만 아니라 보균 사례도 필수적으로 신고를 하도록 하고 있으며, 네덜란드는 CPE 보고를 의무화하고 CPE를 포함한 주요 항생제 내성균에 대해 국가 알림 시스템을 구축하여 정부, 급성기 병원, 요양시설 간의 데이터를 공유함으로써 전파 확산 방지에 힘쓰고 있다[7,8]. 이렇듯 많은 선진국에서 CRE 발생과 환자의 임상적, 진단 검사 정보를 수집하여 분석하고, 구체적인 CRE/CPE 식별 프로토콜과 신고기준을 마련하고 있음을 확인할 수 있었다.

1. 미국

미국에서는 연방정부의 ‘항생제 내성 박멸을 위한 국가 대응 계획 2020–2025 (National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria 2020–2025)’ [9]하에 정부와 민간기업, 관련 단체, 국제조직 간 협력 도모와 항생제 유통, 사용, 관리체계 개선을 통해 항생제 내성균의 출현을 늦추려는 노력을 기울이고 있다. 미국에서는 질병 통제 예방 센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)의 CRE 감염관리를 위한 의료기관 지침(Facility Guidance for Control of CRE) [10]을 바탕으로 주 정부에서 CRE 발생을 관리하고 있으며 일례로 미네소타주에서는 2009년 최초로 CPE가 발견된 이후 주 정부가 CRE 감시 모니터링을 시작하였고, 병원 내 다제내성균 감염관리 권고와 함께 CRE 환자 관리를 위한 전략을 마련하였다[11]. 해당 전략은 병원 내 CRE 검출을 위해 사용하고 있는 진단검사 자원과 방법의 적절성 점검, CRE 환자의 1인실 우선 격리, 손 위생, 접촉주의 적용, 능동감시, 시설 내 의사소통이 포함된다. 또한 전향적으로 CRE 감염감시를 진행하는 데 기초자료로 활용할 수 있도록, 6–12개월 진단검사 결과 기록을 후향적으로 검토하여 이전에 발견하지 못했던 CRE 환자 사례를 확인할 것을 권고하였다. 병원 내 다제내성균 및 CRE 관리 지침을 준수하도록 직원교육과 방문객 관리가 필요하고, 경험적으로 처방된 항생제는 배양검사 결과를 확인하여 필요시 변경해야 하며 침습적 기구는 필요한 동안만 최단기간 사용할 것을 명시하였다.

2. 영국

영국의 국가보건서비스(National Health Service)는 지역별 병원, 치료센터 등 의료서비스의 공급자 조직(trust)에 CRE 감염관리 지침 준수를 권고하며 환자 분류부터 선별검사 방법, 직장도말 검사방법, CRE 보균 혹은 의심환자 격리 시 주의사항(청소 및 소독 방법 포함), CRE 의심 또는 접촉 환자의 퇴원 관리 등에 이르기까지 상세히 안내하였다[12]. 특히 의심사례를 지난 1년간 해외 병원 혹은 해당 지역 외 병원에서 입원 또는 투석을 받은 이력이 있는 환자로 정의하여, 해당 환자의 CRE 상태를 전자의무기록에서 확인할 수 없다면 입원 시 선별검사를 수행하고, 음성 결과를 확인하기 전까지 격리할 것을 명시하였다. 또한 CRE 집단발생의 2차 확산 시에는 감염관리팀이 지역 보건 건강관리부서에 연락하여 CRE 환자와 같은 병실을 사용 후 퇴원한 환자에 대한 감시배양 검사를 요청할 것을 고려해야 한다고 권고하였다.

더불어 영국 공중보건국(Public Health England)에서 2022년 제시한 CPE 억제를 위한 대응 체계(action framework) [13]에서는 적극적인 선별검사를 통한 CPE 환자의 확인, 감염감시 시스템을 통한 CPE 보균 또는 감염 환자의 모니터링, 강화된 환경청소와 소독, 환경 배양감시, 집단발생 시 즉각적 대응방법, 리더십의 행정적 지원 필요성에 관해 기술하였다. 특히 항생제 관리 프로그램을 운영하여 항생제 사용을 검토하고 항생제 사용 증가 또는 내성 증가의 초기 신호를 감지하여 구체적인 조치를 마련할 것을 명시하였다. 영국 공중보건국에서 2013년 발간한 CPE 확산 예방을 위해 급성 병원용 관리지침(acute trust toolkit)은 모든 환자에게 입원 시 CPE 보균 위험을 사정하고 의심환자는 2일 간격으로 총 3회 감시배양 검사상 음성이 확인될 때까지 격리하도록 권고하였으나 현재 해당 지침은 철회되어 2022년 대응 체계[9]를 따르도록 안내되어 있다.

3. 이스라엘

이스라엘 보건부(Ministry of Health)는 CRE 증가와 변이형 확산에 따라 보균자 스크리닝, 격리에 대한 통일된 지침이 필요하다고 판단하여 진단 검사실의 적용 규정, CRE 환자 선별, 보균자 및 환자 격리에 대한 보고와 격리 해제를 위한 규정을 만들어 CRE 관리정책을 시행하였다[14]. 해당 정부 정책에서는 CRE 보균자와 새로 접촉한 경우와 풍토병 환경(endemic environment)에 노출되어 전파 위험이 있는 경우로 위험군을 구분한 것이 특징적이다. CRE 보균자와 접촉이 확인된 경우는 24시간 이내에 선별검사를 권고하였고 풍토병적 환경이 되어버린 병원의 감염관리실은 병원 내 노출로 감염 위험이 있는 환자를 선별하기 위한 전략을 수립하도록 명시하였다. 특히 다제내성균 및 의료관련감염 감시 목적으로 국가 데이터베이스를 생성하여 국가감염관리센터(National Center for Infection Control)에서 관리하며, 해당 자료는 의료기관에 피드백을 제공하기 위해 사용되고 있다[14]. 해당 데이터베이스를 통해 CPE 보균자의 모든 입원, 퇴원 및 다른 기관으로의 이송이 보고되어야 하며 환자의 의무기록에 영구적으로 기록하도록 하고 있다. 또한 정부 지침에 따라 종합병원에 CPE 보균자가 입원할 경우 다른 환자들과 격리된 코호트 입원영역에서 접촉격리를 적용하고 해당 환자들을 위한 전용 의료장비가 마련되어야 한다. 더불어 담당 간호 인력은 코호트 영역 외부의 다른 환자들을 담당할 수 없으며, CPE 전담 의료인은 가운 및 장갑 사용, 손위생을 엄격히 준수해야 하고 다른 직원과 방문객의 출입을 감독해야 한다. CPE 코호트 공간 내에서도 CPE 보균자들의 carbapenemase 유전자형에 따라 코호트 영역을 분리하고 의료장비를 분리해서 사용해야 하며, CRE (non-CPE) 보균자는 CPE 코호트 영역 내 입원이 금지된다. 이스라엘의 정부 지침은 CRE와 CPE 보균에 따른 격리 해제 기준에 대해서도 명시하고 있는데, 정부 정책에 따라 CRE가 처음 확인된 환자는 3개월 후 다시 직장도말 검사를 받기 전까지 2번의 감시 배양과 carbapenemase의 생성 여부 확인을 위해 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction) 검사를 받아야 하며 첫 번째와 세 번째 감시 배양 사이의 간격은 최소 7일을 유지해야 한다[15].

2007년 이스라엘 보건부는 급성기 병원을 대상으로 CRE 환자 의무보고, 환자와 보균자의 철저한 격리 및 전담 간호인력 배정을 지시하고 항생제 내성균 감염관리에 관한 특별전담팀을 창설하였다[16]. 이후 2008년에는 장기요양시설로까지 중재를 확대하여 감염관리지침 준수 여부를 감독하는 현장방문 시행과 장기요양시설에 적합한 감염관리 교육을 제공한 결과, 장기요양시설에서 새롭게 발견된 CRE 보균자의 시점 유병률이 2008년 12.3%에서 2015년 0.8%까지 감소[17]하였다. 이는 CRE 국가 대책이 성공한 사례로 볼 수 있겠다.

국내 질병관리청에서 2017년부터 매년 발간하고 있는 의료관련감염병 관리지침[1]에 포함된 CRE 감염관리지침은 표준주의와 접촉주의 적용, 1인실 혹은 코호트 격리, 개인보호구 사용, 손 위생, 치료장비와 기구관리, 환경관리, 접촉자 관리, 집단발생 역학조사 등을 권고하고 있다. CRE 감염은 전 세계적으로도 해결해야 하는 주요 의료관련감염이므로 국제적으로 권위 있는 주요 보건기관에서도 CRE 감염관리 지침을 마련하고 있으며, 주요 내용을 요약하면 다음과 같다.

1. 세계보건기구

세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 2017년 의료기관 내 CRE, carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii와 carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa 등 카바페넴내성균 전파예방을 위한 감염관리 지침을 발표하였다[18]. 해당 지침에 포함된 근거기반의 8가지 권고 사항은 1) 다양한 감염관리 전략 개발 및 적용, 2) 손 위생 준수의 중요성, 3) 감염감시 및 무증상 보균자에 대한 감시 배양, 4) 접촉주의 수행, 5) 환자 격리, 6) 환경청소 및 소독, 7) 역학적으로 필요할 경우 환경감시 배양, 8) 감염관리 예방 활동 모니터링과 피드백이다. 다양한 감염관리 전략 개발 및 적용에는 의료기관에서 감염관리 중재를 성공적으로 적용하기 위해 자원과 책임 소재를 고려하는 준비단계부터 기초평가, 활동 계획 개발 및 실행, 효과 평가를 거쳐 최종적으로 프로그램의 장기적 유지를 위한 검토 단계를 포함한다. 해당 지침은 또한 WHO의 손 위생 5가지 시점에서 손 위생이 필요하며, 의료기관별 맞춤 중재를 통해 손 위생 수행률을 증진해야 하고 손 위생 물품을 필요한 자리에 배치하는 것을 권고한다. 카바페넴내성균의 감염 징후나 증상이 있는 모든 환자에 대해 감염감시 배양을 실시해야 하며, CRE 보균이나 감염력이 있는 환자, 새롭게 CRE 보균이나 감염이 확인된 환자와 역학적으로 연관된 접촉자, 최근 CRE 획득 위험이 높은 시설에 입원력이 있는 환자, CRE 획득 및 감염의 위험이 큰 환자(예, 면역 억제, 중환자실 입원환자 등)를 대상으로 무증상 보균자 여부를 검사해야 한다. CRE 보균 또는 감염 환자는 가능한 경우 1인실에 격리하는 것이 권장되나 동일한 병원균에 감염된 환자들은 코호트 격리가 가능하며 해당 환자들을 위한 전담 의료인력 배정을 권장하였다. 또한 CRE 환자에게 접촉주의를 적용하며 전용 또는 일회용 장비를 사용해야 한다고 명시하였고, CRE 격리병실은 청소와 소독을 강화하며 환경청소와 소독 지침의 준수 여부를 정기적으로 평가하도록 권고하였다. 해당 지침은 카바페넴내성균에 오염된 환경이 환자의 보균율/감염률 증가와 관련되어 있으므로 CRE 확산을 예방하기 위한 감염관리 핵심 중 하나가 환경감시 배양이라고 하였으며 여러 감염관리 전략 실행을 감시하는 직원을 교육하고 결과에 대한 피드백을 제공하는 것이 필요하다고 하였다.

2. 미국 질병 통제 예방 센터

2015년 CDC에서 발표한 의료기관 CRE 관리 지침[10]은 다음의 12가지 주요 전략을 포함한다. 1) 손 위생 증진, 2) 접촉주의 적용, 3) 의료종사자 교육, 4) 침습적 기구 사용 최소화, 5) 진단 검사실에서 CRE 확인을 즉시 보고, 6) 전원 시 CRE 보균 또는 감염 환자에 대한 정보 전달, 7) 항생제 관리 프로그램, 8) 환경청소 및 소독, 9) 환자와 직원의 코호트 격리, 10) 스크리닝 검사, 11) 능동적 감시 수행, 12) 2% 클로르헥시딘 목욕이다. 해당 지침에는 의료종사자가 쉽게 사용할 수 있도록 손 소독제나 개수대를 배치하고, 손 위생 수행률을 모니터링하여 피드백을 제공해야 하며 손 위생 우수직원을 선발하는 등의 손 위생 증진 활동을 하도록 권고하였다. 또한 접촉주의의 올바른 적용에 대한 교육과 훈련을 시행하며, 침습적 기구 사용을 정기적으로 검토하여 기구 사용의 필요성을 확인하고 필요가 없어지면 즉시 사용을 중단해야 함을 명시하였다. 감염관리 지침을 신속히 적용하기 위해서 진단 검사실은 임상 또는 감염감시 검체에서 CRE가 확인된 경우 4–6시간 이내로 감염관리실의 담당 직원에게 알리는 체계를 마련해야 한다고 하였다. CRE 보균 또는 감염 환자가 타 의료기관으로 전원될 경우, 환자 이송 시 환자의 CRE 상태를 알려 적절한 감염관리가 연속적으로 수행되도록 해야 한다고 권고하였다. 또한 환자 병실의 개수대 배수구에 CRE 집락의 가능성이 있으므로 개수대 주변의 에어로졸 발생 가능 구역을 청소해야 하며, CRE 환자 퇴원 후 해당 병실을 철저히 소독하고 모든 표면이 적절하게 소독되었는지 확인하기 위한 모니터링을 고려해야 한다고 하였다. CRE 환자는 1인실에 격리해야 하며, 전담직원을 배정하도록 권고하였다. 역학조사를 통해 의료기관 내 CRE 전파가 확인되는 경우에는 스크리닝 검사를 확대하여 전파범위를 확인하며, 감염감시 결과가 나오기 전까지 의심환자들에게 경험적으로 접촉주의 적용을 고려할 수 있다고 하였다.

3. 유럽 질병 통제 예방 센터

2017년에 발간된 유럽 질병 통제 예방 센터(European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC)의 CRE 지침[19]에 따르면 의료기관은 외부로부터 CRE 유입 예방을 위하여 입원 전 모든 환자에 대해 CRE 위험 평가를 실시해야 한다. 모든 환자에게는 입원 시 CRE 보균 여부 평가 알고리즘에 따라 핵심조치, 예비 보완조치, 보완조치를 단계적으로 수행하여야 하는데, 기본적으로 적용되어야 하는 핵심적인 감염관리 조치는 1) 항생제 관리 프로그램, 2) 환경 소독, 3) 의료기구 재처리, 4) 증거기반 감염관리 지침 준수, 5) 대변과 의료폐기물 관리, 6) 손 위생, 7) 환자 입원을 위한 기반시설 및 수용력, 8) 임상미생물학 검사실 역량, 9) 직원교육, 10) 인력수준, 11) 의료관련감염 감시 활동이 이에 속한다. 지난 1년 이내의 병원 입원력, 투석 혹은 항암치료 이력, CRE 보균 과거력 혹은 CRE 보균자와의 역학적 연관성을 확인하여 이 중 어느 한 가지라도 부합하는 경우 선제적으로 격리하고 감시배양 검사 시행과 접촉주의 지침을 포함하는 예비 보완조치를 적용해야 하며 선별검사 결과에 따라 추후 조치를 달리해야 한다. 선별검사 결과가 양성인 환자에게 적용하는 보완조치는 접촉주의, 1인실 격리 혹은 코호트 격리, 해당 사례에 대한 정보 공유, 접촉자 감시배양 검사, 간호인력 코호트 배정, 강화된 환경 소독, 소독제 목욕이 포함된다.

주요 국제 보건기관과 국내 질병관리청의 CRE 감염관리 지침[1]을 비교한 결과, 손 위생과 접촉주의 적용, 환경청소와 소독, 1인실 격리 혹은 코호트 격리, 능동감시와 선별검사, CRE 환자의 접촉자 관리가 공통적인 핵심 구성요소로 나타났다(표 1). 전담직원 배정 혹은 의료종사자 코호트 조치는 국내 지침에서 집단발생 상황에서의 고려 사항으로 제시되었지만 국제 보건기관의 CRE 감염관리 지침에서는 일반적으로 권고되었다. 의료기관의 감염관리 자원 평가, 선제적 격리 혹은 경험적 접촉주의 적용, 의료기관 내 그리고 의료기관 간 의사소통, 소독제 목욕, 항생제 관리 프로그램 등의 내용은 국내 CRE 감염관리 지침에 포함되어 있지 않지만 주요 국제 보건기관에서는 권고하고 있음을 확인하였다.

표 1. 주요 국제 보건기관의 CRE 감염관리 지침과 국내 지침의 구성요소 비교.

구성요소	국내a)	WHOb)	CDCc)	ECDCd)
손위생	○	○	○	○
접촉주의 적용	○	○	○	○
환경청소와 소독	○	○	○	○
1인실 격리 혹은 코호트 격리	○	○	○	○
선제적 격리 혹은 경험적 접촉주의 적용			○	○
선별검사와 감시배양 검사	○	○	○	○
CRE 환자와의 접촉자 관리	○	○	○	○
전담직원 배정 혹은 의료종사자 코호트		○	○	○
의료종사자 교육	○		○	○
의료기관 내/의료기관 간 의사소통			○	○
대변 및 의료폐기물 관리				○
소독제 목욕(예, 2% 클로르헥시딘)			○	○
항생제 관리 프로그램			○	○
침습적 기구 사용의 최소화			○
의료관련감염 감시 활동				○
의료기관의 감염관리 자원 및 역량 평가		○		○
환경감시 배양		○
감염관리 모니터링/감시/피드백	○	○
의료기구 재처리				○

CRE=carbapenem-resistant Enterobacterales; WHO=World Health Organization; CDC=Centers for Disease Control and Prevention; ECDC=European Centre for Disease Prevention and Control. ^a)Korea Disease Control and Prevention Agency. 2023 Guidelines for healthcare-associated infectious diseases. Korea Disease Control and Prevention Agency; 2023 [1]. ^b)World Health Organization. Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities. World Health Organization; 2017 [18]. ^c)Centers for Disease Control and Prevention. Facility guidance for control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE): November 2015 update - CRE toolkit. Centers for Disease Control and Prevention; 2015 [10]. ^d)Magiorakos AP, Burns K, Rodríguez Baño J, et al. Infection prevention and control measures and tools for the prevention of entry of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae into healthcare settings: guidance from the European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrob Resist Infect Control 2017;6:113 [19]..

CRE 환자의 증가와 집단발생 위험은 국내뿐만 아니라 국제적으로도 큰 공중 보건의 문제가 되고 있다. 이에 국내 CRE 감염관리 지침과 더불어 국외 주요 국가 및 국제 보건기관의 CRE 관리지침을 검토하고 비교한 결과, 공통적으로 손 위생 증진과 접촉주의 적용, 스크리닝 검사와 격리, 환경관리를 CRE 예방과 관리에 필수적인 감염관리 방법으로 포함하고 있음을 확인하였다. 국내 지침에는 포함되어 있지 않지만 국외 주요 국가 및 국제 보건기관의 지침에서 권고되고 있는 감염관리 중재 전략을 국내에 적용하고 효과를 확인하는 연구가 필요하며, 이를 토대로 국내 실정에 맞도록 CRE 전파 예방 및 대응 역량을 강화하기 위한 실질적인 계획을 수립하고 의료기관의 CRE 감소 대책을 마련할 필요가 있겠다.

Ethics Statement: Not applicable.

Funding Source: This study was supported by grant from the Korea Disease Control and Prevention Agency (No. 2022-10-012).

Acknowledgments: None.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: JHK. Funding acquisition: JHK. Data curation: JHK, EJK. Methodology: JHK. Project administration: JHK, JHH, SKP. Resources: JHK, SKP. Supervision: JHK, SKP. Writing–original draft: JHK, EJK. Writing–review & editing: JHK, EJK, JHH, SKP.