연구논문
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Public Health Weekly Report 2023; 16(15): 443-463
Published online April 20, 2023
https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.15.1
© The Korea Disease Control and Prevention Agency
학교 기반의 급식·영양교육 프로그램의 개발 및 적용 효과
손금희1,2, 강민지1, 박정원1, 이해림1, 박경희3, 윤단규4, 구수경4, 임현정1,2*
1경희대학교 동서의학대학원 의학영양학과, 2경희대학교 임상영양연구소, 3한림대학교 성심병원 가정의학과, 4국립보건연구원 만성질환융복합연구부 내분비‧신장질환연구과
*Corresponding author: 임현정, Tel: +82-2-969-7715, E-mail: hjlim@khu.ac.kr
Received: February 13, 2023; Revised: March 16, 2023; Accepted: March 20, 2023
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소아‧청소년의 성장에는 가정, 학교, 지역사회 등 사회‧환경적 요소가 복합적으로 관여한다. 학교는 학생들이 하루 중 많은 시간 동안 생활하며 다양한 신체활동과 급식 섭취를 통해 건강한 생활습관이 형성될 수 있는 장소이므로 가장 좋은 중재 장소 중 하나이다. 따라서 본 연구는 학교 기반의 급식‧영양교육 모델을 구축한 후 그 효과를 과학적으로 검증하고자 하였다. 초등학교 2, 3학년 478명을 대상으로 6개월 동안 급식 중재와 영양교육으로 구성된 프로그램을 진행하였고 체중 상태에 따라 세 그룹으로 구분하여 프로그램의 효과를 평가하였다. 중재 후 비만도의 분포에 유의미한 변화가 있었다. 저체중군과 정상체중군의 체질량지수 표준점수와 체지방률이 증가하였으나 과체중 이상군에서는 유의적인 변화가 나타나지 않았다. 급식 섭취율은 세 군 모두 유의하게 증가하였고, 식습관 측면에서는 간식 선택 항목이 일부 개선되었다. 본 프로그램을 통해 소아‧청소년의 올바른 식습관 형성 및 성장을 위한 체계를 마련하고 추후 현장에서 확산‧적용하기 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.
Keywords 초등학교, 비만, 급식, 영양교육
핵심요약
① 이전에 알려진 내용은?
국내 소아‧청소년의 과체중 및 비만 유병률은 매년 증가하고 이는 성인 비만으로의 이행뿐 아니라, 적절한 성장에도 영향을 미칠 수 있다. 학교는 학생들이 많은 시간을 보내고 급식과 신체활동을 통해 바람직한 생활습관이 형성될 수 있으므로 비만 예방을 위한 중재에 가장 적합한 장소이다. 하지만 현재 우리나라에서 이를 고려한 연구는 취약하다.
② 새로이 알게 된 내용은?
학교 기반의 급식‧영양교육 프로그램을 통해 1) 급식 섭취와 건강한 식습관에 대한 인식의 긍정적 변화를 보였고, 2) 정상체중의 비율이 증가하여 올바른 성장에 효과가 있는 것으로 관찰되었다.
③ 시사점은?
국내에서 최초로 대상자의 특성을 고려한 학교 기반의 급식·영양교육 프로그램을 개발하고 효과를 파악할 수 있었다. 향후 소아·청소년의 올바른 식습관 형성 및 성장을 위한 정책 수립에 기초자료로 활용될 수 있다.
우리나라 소아‧청소년의 과체중‧비만 유병률은 꾸준히 증가하고 있으며, 2020년 교육부 발표 자료에 따르면 소아‧청소년 4명 중 1명이 과체중 이상인 것으로 나타났다[1]. 특히 코로나바이러스감염증-19 (코로나19) 팬데믹의 장기화로 인해 2021년 소아‧청소년의 비만 진료 건수가 급격하게 증가하였다. 2019년 비만 진료 건수는 9세 이하 1,671건, 10대 2,141건이었으나 2021년에는 9세 이상 3,102건, 10대 4,457건으로 나타나 각각 85.6%, 108.2% 증가하였다[2]. 소아‧청소년기 비만은 성인기 비만으로 이행될 수 있고 만성질환 및 합병증 발생의 주요 원인으로 작용하므로 비만 예방 및 관리에 대한 대책이 중요한 상황이다.
교육부에서 시행한 학생건강검사 표본조사 결과, 지난 5년간 초등학생에서 아침식사 결식률(2015년 3.9% → 2019년 5.6%)과 패스트푸드 섭취율(2015년 62.9% → 2019년 68.6%), 음료수 섭취율(2015년 74.6% → 2019년 80.9%) 등 부정적 식습관이 증가하고, 채소 매일 섭취율(2015년 31.9% → 2019년 27.9%), 우유 및 유제품의 매일 섭취율(2015년 51% → 2019년 45%) 등 긍정적 식습관은 감소하였다[1]. 또한 코로나19 팬데믹으로 인해 야외활동이 제한되어 신체활동도 감소하였다. 부정적인 식습관과 불충분한 신체활동은 비만의 위험 요인일 뿐 아니라, 정상적인 성장과 발달에도 영향을 미칠 수 있으므로 성장기의 올바른 식습관 및 생활습관에 대한 체계적인 관리가 필수적이다.
학교는 소아‧청소년이 하루 중 가장 많은 시간을 보내며 급식과 신체활동을 통해 바람직한 생활습관이 형성될 수 있는 장소이다. 비만 관리를 비롯한 소아‧청소년의 성장은 가정, 학교, 지역사회 등 사회‧환경적 요소가 복합적으로 영향을 미치므로 위험 요인의 관리를 위해 학교 기반의 프로그램이 매우 중요하다. 실제 선행연구에 따르면 학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 프로그램이 비만 예방과 더불어 건강한 식생활 형성에도 효과적인 것으로 나타났다[3]. 그러나 현재 우리나라는 학교 기반의 급식‧영양 관련 프로그램이 부족하고 학교 기반의 식습관 및 생활습관 중재 연구도 부족한 상황이다.
이에 본 연구진은 1) 소아‧청소년에 적용할 수 있는 학교 기반의 건강증진 급식‧영양교육 프로그램을 개발하여 구축하고, 2) 개발된 프로그램의 효과를 검증한 후, 3) 프로그램을 확산‧적용할 수 있는 프로토콜을 제안하고자 하였다.
1. 연구 대상
수도권 소재의 초등학교를 대상으로 본 연구의 취지를 설명하고 참여 학교를 모집하였다. 참여 의사를 밝힌 서울 강동구 M 초등학교의 2, 3학년 학생 중 학생과 보호자가 자발적으로 참여 동의서를 제출한 478명을 대상으로 프로그램을 진행하였다.
2. 급식‧영양교육 프로그램
프로그램은 급식과 영양교육으로 구성하여 6개월 동안 진행하였다(그림 1). 급식 중재는 학교급식의 비만 위험성 평가, 건강 메뉴 개발, 급식 섭취량 모니터링 등으로 구성하였다(표 1). 영양교육은 학생들의 흥미 유발을 위해 카드 뉴스, 웹툰, 동영상 등의 다양한 매체를 사용하여 올바른 식습관을 형성하기 위한 주제로 구성하였다(표 2).
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학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 급식 프로그램 프로그램 방법 급식의 비만 위험도 평가 도구 개발 급식 식단의 비만 위험도 평가 도구 개발
학교급식 식단 점검 및 개선
급식 섭취량 모니터링 인공지능 푸드스캐너를 이용한 학교급식 섭취량 측정 및 분석
건강 메뉴 개발 및 제공 메뉴 선호도 및 비만 위험도 평가 결과를 반영한 건강 메뉴 6종을 개발하여 급식으로 제공
급식 정보 통신문 배포 비만 예방을 위한 건강한 식습관의 중요성과 실생활에서 실천 가능한 식사요령, 학교에서 제공되는 건강 메뉴 소개 등 비만 예방과 올바른 성장을 위한 급식 정보 통신문을 매월 1회 가정에 배포
급식 환경 개선 학생들의 영양 정보에 대한 노출 및 접근성 향상을 위해 급식실 게시판에 식품구성자전거, 이달의 식단표와 같은 영양 정보 등을 게시하여 급식실 환경을 개선
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학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 영양교육 프로그램 프로그램 방법 건강한 식생활 눈높이 교육 올바른 식생활 형성을 위한 초등학교 저학년용 눈높이 맞춤 교육 시행(총 6회)
교육 주제: 올바른 식습관 형성, 건강한 식품 선택, 비만 예방
웹툰, 애니메이션, 카드 뉴스 등 다양한 디지털 매체를 활용하여 학생들의 흥미 유발 및 가정에서의 반복 학습을 유도
온라인 쿠킹클래스 가정에서 활용 가능한 건강 메뉴 개발
조리전문가가 진행하는 쿠킹클래스 영상 제작 및 가정 배포(총 6회)
메뉴별 레시피와 영양성분에 대한 정보 제공
미각교육 학생들의 선호도가 낮은 채소와 과일에 대한 친밀감을 높이기 위한 미각교육 시행(총 6회)
가정에서 ‘새싹 채소 키우기’ 활동을 통해 학생들이 직접 채소 성장 관찰일지를 작성함
학교에서 ‘오감으로 표현하는 과일과 채소’ 활동을 통해 채소와 과일에 친밀감을 높이고 실제 섭취가 증가될 수 있도록 함
올바른 정보 습득 교육 미디어에서 무분별하게 제공하는 정보에 대한 분별력 습득을 위해 미디어 리터러시 개념을 적용한 교육 시행(총 2회)
‘미디어 속 올바른 영양정보 찾기’와 ‘미디어리터러시 실천해보기’를 주제로 카드 뉴스로 제작하여 활용
마음챙김 식사 교육 음식의 색깔과 냄새, 질감을 충분히 감상하고 음미하면서 식사에만 집중할 수 있도록 마음챙김 식사 교육 시행(총 2회)
폭식, 과식 등의 부정적인 식습관을 예방할 수 있는 5가지 식사방법에 대해 교육
가족과 함께하는 영양교육 가정에서의 활동 연계를 위해 가족 구성원을 대상으로 세미나 진행(총 2회)
주제: ‘우리 아이의 기질 파악하기’, ‘올바른 성장을 위한 식사방법’
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Figure. 1.학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 프로그램 기본 구조
1) 급식 중재
(1) 급식의 비만 위험도 평가 도구 개발
우리나라 학교급식은 학교급식법에 따라 운영되고 있다[4]. 학교급식법의 영양관리기준은 연령‧성별에 따른 에너지와 단백질, 비타민, 무기질 등 영양소 제공 기준을 제시하고, 식단관리기준은 튀김류 제공 횟수, 당류‧나트륨 저감화 계획에 대한 기준을 제시한다[5]. 따라서 본 연구진은 문헌고찰을 통해 비만 발생에 영향을 미치는 영양적 요인과 학교급식법에 제시된 기준을 활용하여 비만 위험도 평가 도구(Obesity Related Risk Ranger, ORRR)를 개발하였다[6-9]. 평가 항목은 비만 관련 고위험 식재료 사용 여부[6], 첨가당 총 함유량[7], 나트륨 총 함유량[8], 지방 총 함유량[9]으로 총 4가지로 구성되었다. ‘비만 관련 고위험군 식재료 사용 여부’ 항목은 2가지 이상 사용 시 5점, 1가지 사용 시 3점의 점수가 부여되었으며, ‘첨가당’, ‘나트륨’, ‘지방’은 기준 함량 이상 사용된 경우 5점이 부여되었다. 급식 제공 전에 일일 급식 메뉴에 대한 비만 위험도를 평가하여 점수화 한 후 일주일 단위로 합산하여 식단의 비만 위험도를 평가하였다(저위험 <30점, 보통 30–60점, 고위험 ≥60점) (표 3). 이 도구로 평가된 식단 중 고위험에 해당되는 식단은 영양교사와 협의하여 급식 제공 전에 조정되었다.
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비만 위험도 평가 도구 항목 기준 점수 고위험군 식재료 사용 ≥고위험군 2가지 이상 사용 +5 고위험군 1가지 사용 +3 고위험군 사용하지 않음 0 첨가당 총 함유량 ≥총 칼로리의 10% +5 <총 칼로리의 10% 0 나트륨 총 함유량(mg) >700 +5 ≤700 0 지방 총 함유량(g) >20 +5 ≤20 0 결과a) Low: <30, Medium: 30–60, High: >60 a)일일 학교급식에 대한 비만 위험도 점수를 산정 후 일주일 단위로 합산치를 계산하여 평가함.
(2) 급식 섭취량 모니터링
인공지능 푸드스캐너로 학생들의 급식 섭취량을 매일 측정하였다(그림 2). 본 연구에 사용된 푸드스캐너는 Ai Nuvi Scanner (Nuvi Lab, Seoul, Korea)로 인공지능 기술을 통해 식판에 담긴 음식의 양을 부피로 측정한 후 배식량과 잔반량을 활용하여 섭취량을 산출하는 방식이다. 푸드스캐너의 음식 구분 정확도와 부피 측정 정확도는 한국정보통신기술협회에서 사전 검증받았다.
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Figure. 2.인공지능 푸드스캐너를 이용한 음식 및 열량 섭취량 측정
배식 전, 표준 레시피대로 조리된 표준식단을 식판에 담아 스캔한 후 이에 포함된 영양소 정보를 입력하여 모든 급식 메뉴의 부피별 영양성분 데이터베이스를 구축하였다. 식사 전과 후에 학생들이 직접 식판을 스캔하였고, 스캔 시 개인정보가 입력된 전자태그 팔찌를 사용하였다. 푸드스캐너로 측정한 배식량에서 잔반량을 제외하여 섭취량을 산출한 뒤, 구축된 데이터베이스로 학생들이 섭취한 영양소의 양을 환산하였다.
학교급식 섭취의 적정성은 한국인 영양소 섭취 기준에서 제시한 필요 추정량 또는 권장섭취량을 기준으로 실제 섭취량을 백분율로 평가하였다[7]. 분석된 결과는 푸드스캐너의 앱을 통해 학부모와 학생이 실시간으로 직접 확인할 수 있었고, 개인별 종합 분석 결과를 매월 가정으로 배포하였다.
(3) 건강 메뉴 개발 및 제공
기존 학교 급식 메뉴에 대한 선호도 조사 결과와 비만 위험도 평가 도구를 활용하여 건강 메뉴 6종을 개발하여 급식으로 제공하였다.
(4) 급식 정보 통신문 배포
비만 예방을 위한 건강한 식습관의 중요성과 실생활에서 실천 가능한 식사요령, 학교에서 제공되는 건강 메뉴 소개 등 비만 예방과 올바른 성장을 위한 급식 정보 통신문을 매월 1회 가정에 배포하였다.
(5) 급식 환경 개선
학생들의 영양 정보에 대한 노출 및 접근성 향상을 위해 급식실 게시판에 식품구성자전거, 이달의 식단표와 같은 영양 정보 등을 게시하여 급식 환경을 개선하였다.
2) 영양교육 분야
국내외 문헌고찰을 통해 이론적 근거기반의 영양교육 프로토콜을 수립하였다. 학생들의 행동변화를 위해 ‘사회인지론(social cognitive theory)’에 근거한 개인‧환경적 요인을 제공하고 마인드풀 이팅(mindful eating), 미디어 리터러시(media literacy)와 같은 새로운 개념 중심의 교육 모델을 도입하였다. 교육 주제는 올바른 식습관 형성, 건강한 식품 선택, 비만 예방, 채소와 과일에 대한 선호도 증진과 같은 초등학생에게 중요한 식습관 형성을 목표로 구성하였다. 또한, 교육의 효과를 최대화하기 위해 웹툰, 애니메이션, 카드뉴스, 동영상 등 대상자 눈높이에 맞는 다양한 교육자료를 제작하여 제공하였다. 웹툰, 애니메이션과 같은 미디어 기반의 영양교육은 매월 2회 이상 시행되었으며 학교 수업시간을 이용한 대면 수업이 총 2회 진행되었다.
(1) 건강한 식생활 눈높이 교육
올바른 식생활 형성을 위해 초등학교 저학년용 눈높이 맞춤 교육 콘텐츠를 개발하여 총 6회 교육하였다. 교육 주제는 올바른 식습관 형성, 건강한 식품 선택, 비만 예방으로 구성하였으며, 학생들의 흥미 유발 및 가정에서의 반복 학습을 위해 웹툰, 애니메이션, 카드 뉴스 등 다양한 디지털 매체를 활용하였다.
(2) 온라인 쿠킹클래스
가정에서 활용 가능한 건강 메뉴를 개발한 후 쿠킹클래스 영상으로 제작하여 총 6회 가정에 배포하였다. 쿠킹클래스는 조리전문가가 진행하였으며, 메뉴별 레시피와 영양성분에 대한 정보를 함께 제공하였다.
(3) 미각교육
학생들의 선호도가 낮은 채소와 과일에 대한 친밀감을 높이기 위해 미각교육을 총 6회 진행하였다. 가정에서 ‘새싹 채소 키우기’ 활동을 통해 학생들이 직접 채소 성장 관찰일지를 작성하였고, 학교에서 ‘오감으로 표현하는 과일과 채소’ 활동을 통해 채소와 과일에 친밀감을 높이고 실제 섭취가 증가될 수 있도록 하였다.
(4) 올바른 정보 습득 교육
미디어에서 무분별하게 제공하는 정보에 대한 분별력을 가질 수 있도록 미디어 리터러시 개념을 적용하여 총 2회 교육하였다. ‘미디어 속 올바른 영양정보 찾기’와 ‘미디어리터러시 실천해보기’를 주제로 카드 뉴스를 제작하여 활용하였다.
(5) 마음챙김 식사 교육
음식의 색깔과 냄새, 질감을 충분히 감상하고 음미하면서 식사에만 집중할 수 있도록 마음챙김 식사에 대해 교육하였다. 이 과정을 통해 폭식, 과식 등의 부정적인 식습관을 예방할 수 있는 5가지 식사방법을 총 2회 교육하였다.
(6) 가족과 함께하는 영양교육
가정에서의 활동 연계를 위해 가족 구성원을 대상으로 ‘우리 아이의 기질 파악하기’와 ‘올바른 성장을 위한 식사방법’에 대한 세미나를 2회 진행하였다.
3. 프로그램 효과 평가
프로그램의 효과를 평가하기 위해 키와 체중을 포함한 신체계측과 설문지를 통한 평소 식습관 및 생활습관 조사를 중재 전후로 시행하였으며, 학교급식 섭취율 및 영양소 섭취량을 매일 측정한 후 월 평균값으로 평가하였다.
4. 통계분석
본 연구에서 수집된 자료의 통계처리는 IBM SPSS Statistics 26.0 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램을 사용하여 분석하였다. 대상자의 비만도 분포는 McNemar–Bowker test를 통해 전후 비만도 분포의 유의적인 차이를 검정하였다. 대상자의 BMI z-score, 체지방률, 학교급식 섭취율 및 영양소 섭취량은 평균과 표준편차로 나타냈으며, paired t-test를 통해 전후 유의적인 차이를 검정하였다. 세 군 간의 변화량 차이는 one-way ANOVA를 통해 유의적인 차이를 검정하였으며, 사후분석은 Games–Howell method를 사용하였다. 대상자의 월 평균 급식 섭취율 변화는 repeated measures ANOVA를 통해 시간에 따른 변화가 군 간에 유의한 차이가 있는지 검정하였다. 대상자의 간식 선호도는 응답 비율을 퍼센트로 나타냈으며, McNemar–Bowker test를 통해 전후 응답 분포의 유의적인 차이를 검정하였다. 모든 통계량의 유의수준은 p<0.05 수준에서 검정하였다.
연구에 동의한 478명 중 중도 탈락한 23명을 제외한 455명의 데이터를 분석하였다. 최종 대상자 중 신체계측 450명(99%), 학교급식 섭취량 363명(80%), 식습관 364명(80%)이 분석에 포함되었다. 대상자는 중재 시작점의 체중을 기준으로 2017년 소아청소년 성장도표의 성별-연령별 체질량지수 백분위수에 따라 저체중군(5 백분위수 미만), 정상체중군(5 백분위수 이상, 85 백분위수 미만), 과체중 이상군(85 백분위수 이상)으로 분류하였다.
1. 비만도 관련 지표 변화
프로그램 전후 비만도 관련 지표의 결과 비교는 표 4와 같다.
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프로그램 전후 비만도 관련 지표의 변화 변수 전체(n=450) 저체중(n=44) 정상체중(n=331) 과체중 및 비만(n=75) 전 후 p-value 전 후 p-value 전 후 p-value 전 후 p-value 비만도a) 0.001b) N/Ad) N/A N/A 저체중 44 (9.8) 27 (6.0) 44 (100.0) 24 (54.5) 0 (0.0) 3 (0.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 정상체중 331 (73.6) 344 (76.4) 0 (0.0) 20 (45.5) 331 (100.0) 315 (95.2) 0 (0.0) 9 (12.0) 과체중 및 비만 75 (16.7) 79 (17.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 13 (3.9) 75 (100.0) 66 (88.0) 체질량지수 표준점수 –0.1±1.2 0.0±1.1 <0.001c) –1.95±0.27 –1.74±0.36 <0.001 –0.25±0.67 -0.16±0.71 <0.001 1.75±0.60 1.74±0.67 0.741 체지방률(%) 21.5±7.8 22.9±7.6 <0.001c) 12.78±3.32 14.47±3.85 <0.001 19.95±5.60 21.47±5.69 <0.001 33.49±4.22 33.96±4.84 0.160 단위: 빈도(%), 평균값±표준편차. a)비만도는 2017 소아청소년 성장도표에 따라 성별-연령별 체질량지수에 따라 분류되었다(저체중, 체질량지수 <5백분위수; 정상체중, 체질량지수 5–84백분위수; 과체중, 체질량지수 85–94백분위수; 비만, 체질량지수 ≥95백분위수). b)그룹 내 비교는 McNemar–Bowker test를 이용하여 분석됨(p-value <0.05). c)그룹 내 비교는 paired t-test를 이용하여 분석됨(p-value <0.05). d)Not applicable: 빈도에 0을 포함하고 있어 분석이 불가함.
1) 비만도 분포
중재 전 저체중군은 44명(9.8%), 정상체중군 331명(73.6%), 과체중 이상군 75명(16.7%)이었으나, 중재 후에는 저체중군 27명(6.0%), 정상체중군 344명(76.4%), 과체중 이상군 79명(17.6%)로 나타나 중재 전후 비만도 분포가 유의하게 변하였다(p=0.001).
2) 체질량지수 표준점수(BMI z-score)
체질량지수 표준점수는 중재 후 저체중군(-1.95±0.27 → -1.74±0.36, p<0.001)과 정상체중군(-0.25±0.67 → -0.16± 0.71, p<0.001)에서 증가하였으나, 과체중 이상군(1.75±0.6 → 1.74±0.67, p=0.741)에서는 유의한 변화가 없었다.
3) 체지방률
체지방률은 중재 후 저체중군(12.78±3.32% → 14.47±3.85%, p<0.001)과 정상체중군(19.95±5.60% → 21.47±5.69%, p<0.001)에서 증가한 반면, 과체중 이상군(33.49±4.22% → 33.96±4.84%, p=0.160)에서는 증가하지 않았다.
2. 학교급식 섭취량 및 식습관
1) 학교급식 섭취량
개인별 배식량 대비 실제 섭취량을 계산하여 월 평균 급식 섭취율을 중재 전후로 비교한 결과, 중재 후 세 군 모두 유의하게 증가하였다(그림 3). 저체중군은 63.7±10.0%에서 75.6±5.1% (p<0.001)로, 정상체중군은 68.8±11.7%에서 76.8±6.0% (p<0.001)로, 과체중 이상군은 75.2±10.9%에서 78.5±6.2% (p=0.011)로 증가하였다. 급식 섭취율 증가량은 저체중군 11.9±7.7%, 정상체중군 8.0±10.6%, 과체중 이상군 3.3±9.5%로 저체중군이 가장 많이 증가하고 과체중 이상군이 가장 적게 증가하였다(p<0.001).
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Figure. 3.월별 급식 섭취율 변화
급식 섭취량이 증가함에 따라 세 군 모두 대부분의 영양소 섭취량이 증가하였다(표 5). 중재 전후 비교 시, 에너지 섭취량은 저체중군이 333.2±64.4 kcal에서 424.8±38.1 kcal (p<0.001)로, 정상체중군은 352.9±65.1 kcal에서 438.0±49.5 kcal (p<0.001)로, 과체중 이상군은 403.0±59.2 kcal에서 464.6±51.2 kcal (p<0.001)로 증가하였으며, 증가율은 저체중군이 31.1±21.8%로 나타나 과체중 이상군의 17.9±22.7%보다 더 크게 나타났다(p=0.007). 중재 전후 비교 시, 지방 섭취량은 저체중군(9.4±2.1 g → 11.2±1.6 g, p<0.001)과 정상체중군(10.2±2.2 g → 11.2±2.0 g, p<0.001)에서만 유의적으로 증가하였으며 과체중 이상군(12.1±2.0 g → 12.2±1.8 g, p=0.810)에서는 유의적인 변화가 없었다.
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프로그램 전후 학교급식 섭취량의 비교 항목 전체(n=363) 저체중a (n=36) 정상체중b (n=271) 과체중 및 비만c (n=56) p-valueb) Before After p-valuea) Before After p-valuea) Before After p-valuea) Before After p-valuea) 급식 섭취율(%) 69.3±11.7 76.9±5.9 <0.001 63.7±10.0 75.6±5.1 <0.001 68.8±11.7 76.8±6.0 <0.001 75.2±10.9 78.5±6.2 0.011 <0.001 (c 에너지(kcal) 358.6±67.0 440.8±49.8 <0.001 333.2±64.4 424.8±38.1 <0.001 352.9±65.1 438.0±49.5 <0.001 403.0±59.2 464.6±51.2 <0.001 0.007 (c 탄수화물(g) 52.7±9.7 68.9±7.7 <0.001 49.7±9.5 65.9±6.0 <0.001 51.9±9.5 68.6±7.6 0.001 58.3±8.6 72.3±8.0 <0.001 0.046 (c 단백질(g) 14.8±3.0 17.7±2.7 <0.001 13.6±2.7 16.8±1.8 <0.001 14.6±2.9 17.6±2.8 <0.001 16.8±2.7 18.6±2.5 <0.001 0.018 (c 지방(g) 10.4±2.3 11.4±2.0 <0.001 9.4±2.1 11.2±1.6 <0.001 10.2±2.2 11.2±2.0 <0.001 12.1±2.0 12.2±1.8 0.810 0.005 (c 칼슘(mg) 88.1±19.5 96.8±21.4 <0.001 81.2±13.8 93.0±15.4 0.001 86.6±19.2 97.2±21.6 <0.001 99.7±19.6 97.6±23.5 0.562 0.002 (c 단위: 평균값±표준편차. a)그룹 내 비교는 paired t-test를 이용하여 분석됨(p-value <0.05). b)그룹의 변화량 차이는 one-way ANOVA를 이용하여 분석됨 (p-value <0.05). a,b,c사후분석은 Games–Howell method를 이용함.
2) 간식 선호도
중재 후 정상체중군과 과체중 이상군에서 과일, 우유 및 유제품과 같은 자연식품에 대한 선호도가 증가하고(정상 체중군: 27.8% → 31.7%, p<0.001; 과체중 이상군: 23.1% → 34.2%, p=0.048), 가당 식품에 대한 선호도는 감소하였다(정상체중군: 24.1% → 19.6%, p<0.001; 과체중 이상군: 25.6% → 22.2%, p=0.048). 특히 과체중 이상군에서 인스턴트 식품 및 패스트푸드, 분식류의 선호도가 20.5%에서 12.8%로 감소하였다(p=0.048).
본 연구는 영양학적, 임상적 근거를 토대로 학교 기반의 급식‧영양교육 프로그램을 개발하여 초등학생의 올바른 성장에 대한 효과를 평가하였다. 급식 중재와 영양교육을 함께 구성하여 6개월 동안 눈높이 맞춤 프로그램을 진행한 결과 급식 섭취가 긍정적으로 변하였고, 간식 선택에 대한 식습관이 개선됨을 확인하였다. 중재 후 정상 체중인 학생의 비율이 증가하였으며, 저체중과 정상 체중인 학생들에서 체질량지수 표준점수와 체지방률이 증가한 반면 과체중 이상인 학생들에서는 변화가 없었다. 이는 본 프로그램이 정상체중으로의 회복에 긍정적인 영향을 준 것으로 볼 수 있다.
프로그램 시행 전 대상자들의 비만도를 분석한 결과, 과체중 이상인 학생들의 비율이 16.7%로 ‘2019 학생 건강검사 표본통계’ [1]에 제시된 국내 초등학생의 과체중 이상 비율인 24.7%에 비해 다소 낮았고, 저체중인 학생들의 비율은 9.8%로 국내 초등학생의 저체중 비율인 5.5%에 비해 높게 나타났다. 따라서, 비만 중재보다 초등학생의 올바른 성장과 건강한 식생활 형성을 위한 내용으로 프로그램을 구성하였다.
학생들은 프로그램 시작 전 시행된 신체계측을 통해 자신의 성장 정도와 비만도를 정확하게 알 수 있었기 때문에, 6개월 동안 진행된 눈높이 맞춤 영양교육에서 비만도에 따라 자신에게 적합한 정보를 선택적으로 습득할 수 있었던 것으로 생각된다. 특히, 학교에서 비만도에 따라 급식 메뉴를 다르게 제공할 수는 없었지만 인공지능 푸드스캐너로 자신의 급식 섭취량을 매일 모니터링하면서 교육을 통해 습득한 지식이 실제적인 행동 변화로 이어질 수 있었던 것으로 생각된다. 또한, 본 프로그램은 6개월 동안 학생과 주양육자에게 미디어 기반의 영양교육자료를 제공하거나 학교 수업 중 영양교육을 시행하여 영양교육에 반복적으로 노출시켰고, 가족 참여세미나를 개최하는 등 가정과의 연계를 통해 다인성 개입을 시도함으로써 학생들의 건강 식생활 형성을 목적으로 한 프로그램 효과를 최대화할 수 있었던 것으로 사료된다.
본 연구에서 개발한 학교 기반의 급식‧영양교육 프로그램은 건강한 성장을 목표로 다양한 비만도를 가진 학생들이 함께 모인 초등학교에서 효과적일 수 있음이 입증되었다. 그러나, 더 많은 기관으로의 확산을 위해서는 사회적‧경제적‧제도적 정책 마련이 뒷받침되어야 할 것으로 생각된다. 따라서 본 연구에서 도출된 결과는 향후 소아‧청소년의 건강한 식습관 형성 및 올바른 성장을 위한 제도 및 정책 마련에 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 생각된다.
Acknowledgments: None.
Ethics Statement: The study was approved by the Institutional Review Board of the Kyung Hee University (IRB no. KHGIRB-21-281). The informed consent was waived.
Funding Source: This research was supported by a fund (No. 2020ER640102) by Research of Korea Disease Control and Prevention Agency.
Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.
Author Contributions: Conceptualization: KHP, HL. Data curation: JP. Formal analysis: JP. Investigation: KS, JP. Methodology: KS, MK, JP, HLL. Project administration: KS, KHP, HL. Supervision: KHP, HL. Writing – original draft: KS, MK, HLL. Writing – review & editing: KS, MK, HLL, DY, SK, HL.
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연구논문
Public Health Weekly Report 2023; 16(15): 443-463
Published online April 20, 2023 https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.15.1
Copyright © The Korea Disease Control and Prevention Agency.
학교 기반의 급식·영양교육 프로그램의 개발 및 적용 효과
손금희1,2, 강민지1, 박정원1, 이해림1, 박경희3, 윤단규4, 구수경4, 임현정1,2*
1경희대학교 동서의학대학원 의학영양학과, 2경희대학교 임상영양연구소, 3한림대학교 성심병원 가정의학과, 4국립보건연구원 만성질환융복합연구부 내분비‧신장질환연구과
Received: February 13, 2023; Revised: March 16, 2023; Accepted: March 20, 2023
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
소아‧청소년의 성장에는 가정, 학교, 지역사회 등 사회‧환경적 요소가 복합적으로 관여한다. 학교는 학생들이 하루 중 많은 시간 동안 생활하며 다양한 신체활동과 급식 섭취를 통해 건강한 생활습관이 형성될 수 있는 장소이므로 가장 좋은 중재 장소 중 하나이다. 따라서 본 연구는 학교 기반의 급식‧영양교육 모델을 구축한 후 그 효과를 과학적으로 검증하고자 하였다. 초등학교 2, 3학년 478명을 대상으로 6개월 동안 급식 중재와 영양교육으로 구성된 프로그램을 진행하였고 체중 상태에 따라 세 그룹으로 구분하여 프로그램의 효과를 평가하였다. 중재 후 비만도의 분포에 유의미한 변화가 있었다. 저체중군과 정상체중군의 체질량지수 표준점수와 체지방률이 증가하였으나 과체중 이상군에서는 유의적인 변화가 나타나지 않았다. 급식 섭취율은 세 군 모두 유의하게 증가하였고, 식습관 측면에서는 간식 선택 항목이 일부 개선되었다. 본 프로그램을 통해 소아‧청소년의 올바른 식습관 형성 및 성장을 위한 체계를 마련하고 추후 현장에서 확산‧적용하기 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.
Keywords: 초등학교, 비만, 급식, 영양교육
서 론
핵심요약
① 이전에 알려진 내용은?
국내 소아‧청소년의 과체중 및 비만 유병률은 매년 증가하고 이는 성인 비만으로의 이행뿐 아니라, 적절한 성장에도 영향을 미칠 수 있다. 학교는 학생들이 많은 시간을 보내고 급식과 신체활동을 통해 바람직한 생활습관이 형성될 수 있으므로 비만 예방을 위한 중재에 가장 적합한 장소이다. 하지만 현재 우리나라에서 이를 고려한 연구는 취약하다.
② 새로이 알게 된 내용은?
학교 기반의 급식‧영양교육 프로그램을 통해 1) 급식 섭취와 건강한 식습관에 대한 인식의 긍정적 변화를 보였고, 2) 정상체중의 비율이 증가하여 올바른 성장에 효과가 있는 것으로 관찰되었다.
③ 시사점은?
국내에서 최초로 대상자의 특성을 고려한 학교 기반의 급식·영양교육 프로그램을 개발하고 효과를 파악할 수 있었다. 향후 소아·청소년의 올바른 식습관 형성 및 성장을 위한 정책 수립에 기초자료로 활용될 수 있다.
우리나라 소아‧청소년의 과체중‧비만 유병률은 꾸준히 증가하고 있으며, 2020년 교육부 발표 자료에 따르면 소아‧청소년 4명 중 1명이 과체중 이상인 것으로 나타났다[1]. 특히 코로나바이러스감염증-19 (코로나19) 팬데믹의 장기화로 인해 2021년 소아‧청소년의 비만 진료 건수가 급격하게 증가하였다. 2019년 비만 진료 건수는 9세 이하 1,671건, 10대 2,141건이었으나 2021년에는 9세 이상 3,102건, 10대 4,457건으로 나타나 각각 85.6%, 108.2% 증가하였다[2]. 소아‧청소년기 비만은 성인기 비만으로 이행될 수 있고 만성질환 및 합병증 발생의 주요 원인으로 작용하므로 비만 예방 및 관리에 대한 대책이 중요한 상황이다.
교육부에서 시행한 학생건강검사 표본조사 결과, 지난 5년간 초등학생에서 아침식사 결식률(2015년 3.9% → 2019년 5.6%)과 패스트푸드 섭취율(2015년 62.9% → 2019년 68.6%), 음료수 섭취율(2015년 74.6% → 2019년 80.9%) 등 부정적 식습관이 증가하고, 채소 매일 섭취율(2015년 31.9% → 2019년 27.9%), 우유 및 유제품의 매일 섭취율(2015년 51% → 2019년 45%) 등 긍정적 식습관은 감소하였다[1]. 또한 코로나19 팬데믹으로 인해 야외활동이 제한되어 신체활동도 감소하였다. 부정적인 식습관과 불충분한 신체활동은 비만의 위험 요인일 뿐 아니라, 정상적인 성장과 발달에도 영향을 미칠 수 있으므로 성장기의 올바른 식습관 및 생활습관에 대한 체계적인 관리가 필수적이다.
학교는 소아‧청소년이 하루 중 가장 많은 시간을 보내며 급식과 신체활동을 통해 바람직한 생활습관이 형성될 수 있는 장소이다. 비만 관리를 비롯한 소아‧청소년의 성장은 가정, 학교, 지역사회 등 사회‧환경적 요소가 복합적으로 영향을 미치므로 위험 요인의 관리를 위해 학교 기반의 프로그램이 매우 중요하다. 실제 선행연구에 따르면 학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 프로그램이 비만 예방과 더불어 건강한 식생활 형성에도 효과적인 것으로 나타났다[3]. 그러나 현재 우리나라는 학교 기반의 급식‧영양 관련 프로그램이 부족하고 학교 기반의 식습관 및 생활습관 중재 연구도 부족한 상황이다.
이에 본 연구진은 1) 소아‧청소년에 적용할 수 있는 학교 기반의 건강증진 급식‧영양교육 프로그램을 개발하여 구축하고, 2) 개발된 프로그램의 효과를 검증한 후, 3) 프로그램을 확산‧적용할 수 있는 프로토콜을 제안하고자 하였다.
방 법
1. 연구 대상
수도권 소재의 초등학교를 대상으로 본 연구의 취지를 설명하고 참여 학교를 모집하였다. 참여 의사를 밝힌 서울 강동구 M 초등학교의 2, 3학년 학생 중 학생과 보호자가 자발적으로 참여 동의서를 제출한 478명을 대상으로 프로그램을 진행하였다.
2. 급식‧영양교육 프로그램
프로그램은 급식과 영양교육으로 구성하여 6개월 동안 진행하였다(그림 1). 급식 중재는 학교급식의 비만 위험성 평가, 건강 메뉴 개발, 급식 섭취량 모니터링 등으로 구성하였다(표 1). 영양교육은 학생들의 흥미 유발을 위해 카드 뉴스, 웹툰, 동영상 등의 다양한 매체를 사용하여 올바른 식습관을 형성하기 위한 주제로 구성하였다(표 2).
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표 1
학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 급식 프로그램 프로그램 방법 급식의 비만 위험도 평가 도구 개발 -. 학교급식 식단 점검 및 개선.
급식 섭취량 모니터링 -. 인공지능 푸드스캐너를 이용한 학교급식 섭취량 측정 및 분석.
건강 메뉴 개발 및 제공 -. 메뉴 선호도 및 비만 위험도 평가 결과를 반영한 건강 메뉴 6종을 개발하여 급식으로 제공.
급식 정보 통신문 배포 -. 비만 예방을 위한 건강한 식습관의 중요성과 실생활에서 실천 가능한 식사요령, 학교에서 제공되는 건강 메뉴 소개 등 비만 예방과 올바른 성장을 위한 급식 정보 통신문을 매월 1회 가정에 배포.
급식 환경 개선 -. 학생들의 영양 정보에 대한 노출 및 접근성 향상을 위해 급식실 게시판에 식품구성자전거, 이달의 식단표와 같은 영양 정보 등을 게시하여 급식실 환경을 개선.
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표 2
학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 영양교육 프로그램 프로그램 방법 건강한 식생활 눈높이 교육 -. 교육 주제: 올바른 식습관 형성, 건강한 식품 선택, 비만 예방.
-. 웹툰, 애니메이션, 카드 뉴스 등 다양한 디지털 매체를 활용하여 학생들의 흥미 유발 및 가정에서의 반복 학습을 유도.
온라인 쿠킹클래스 -. 가정에서 활용 가능한 건강 메뉴 개발.
-. 조리전문가가 진행하는 쿠킹클래스 영상 제작 및 가정 배포(총 6회).
-. 메뉴별 레시피와 영양성분에 대한 정보 제공.
미각교육 -. 학생들의 선호도가 낮은 채소와 과일에 대한 친밀감을 높이기 위한 미각교육 시행(총 6회).
-. 가정에서 ‘새싹 채소 키우기’ 활동을 통해 학생들이 직접 채소 성장 관찰일지를 작성함.
-. 학교에서 ‘오감으로 표현하는 과일과 채소’ 활동을 통해 채소와 과일에 친밀감을 높이고 실제 섭취가 증가될 수 있도록 함.
올바른 정보 습득 교육 -. 미디어에서 무분별하게 제공하는 정보에 대한 분별력 습득을 위해 미디어 리터러시 개념을 적용한 교육 시행(총 2회).
-. ‘미디어 속 올바른 영양정보 찾기’와 ‘미디어리터러시 실천해보기’를 주제로 카드 뉴스로 제작하여 활용.
마음챙김 식사 교육 -. 음식의 색깔과 냄새, 질감을 충분히 감상하고 음미하면서 식사에만 집중할 수 있도록 마음챙김 식사 교육 시행(총 2회).
-. 폭식, 과식 등의 부정적인 식습관을 예방할 수 있는 5가지 식사방법에 대해 교육.
가족과 함께하는 영양교육 -. 가정에서의 활동 연계를 위해 가족 구성원을 대상으로 세미나 진행(총 2회).
-. 주제: ‘우리 아이의 기질 파악하기’, ‘올바른 성장을 위한 식사방법’.
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Figure 1.
학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 프로그램 기본 구조
1) 급식 중재
(1) 급식의 비만 위험도 평가 도구 개발
우리나라 학교급식은 학교급식법에 따라 운영되고 있다[4]. 학교급식법의 영양관리기준은 연령‧성별에 따른 에너지와 단백질, 비타민, 무기질 등 영양소 제공 기준을 제시하고, 식단관리기준은 튀김류 제공 횟수, 당류‧나트륨 저감화 계획에 대한 기준을 제시한다[5]. 따라서 본 연구진은 문헌고찰을 통해 비만 발생에 영향을 미치는 영양적 요인과 학교급식법에 제시된 기준을 활용하여 비만 위험도 평가 도구(Obesity Related Risk Ranger, ORRR)를 개발하였다[6-9]. 평가 항목은 비만 관련 고위험 식재료 사용 여부[6], 첨가당 총 함유량[7], 나트륨 총 함유량[8], 지방 총 함유량[9]으로 총 4가지로 구성되었다. ‘비만 관련 고위험군 식재료 사용 여부’ 항목은 2가지 이상 사용 시 5점, 1가지 사용 시 3점의 점수가 부여되었으며, ‘첨가당’, ‘나트륨’, ‘지방’은 기준 함량 이상 사용된 경우 5점이 부여되었다. 급식 제공 전에 일일 급식 메뉴에 대한 비만 위험도를 평가하여 점수화 한 후 일주일 단위로 합산하여 식단의 비만 위험도를 평가하였다(저위험 <30점, 보통 30–60점, 고위험 ≥60점) (표 3). 이 도구로 평가된 식단 중 고위험에 해당되는 식단은 영양교사와 협의하여 급식 제공 전에 조정되었다.
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비만 위험도 평가 도구 항목 기준 점수 고위험군 식재료 사용 ≥고위험군 2가지 이상 사용 +5 고위험군 1가지 사용 +3 고위험군 사용하지 않음 0 첨가당 총 함유량 ≥총 칼로리의 10% +5 <총 칼로리의 10% 0 나트륨 총 함유량(mg) >700 +5 ≤700 0 지방 총 함유량(g) >20 +5 ≤20 0 결과a) Low: <30, Medium: 30–60, High: >60 a)일일 학교급식에 대한 비만 위험도 점수를 산정 후 일주일 단위로 합산치를 계산하여 평가함..
(2) 급식 섭취량 모니터링
인공지능 푸드스캐너로 학생들의 급식 섭취량을 매일 측정하였다(그림 2). 본 연구에 사용된 푸드스캐너는 Ai Nuvi Scanner (Nuvi Lab, Seoul, Korea)로 인공지능 기술을 통해 식판에 담긴 음식의 양을 부피로 측정한 후 배식량과 잔반량을 활용하여 섭취량을 산출하는 방식이다. 푸드스캐너의 음식 구분 정확도와 부피 측정 정확도는 한국정보통신기술협회에서 사전 검증받았다.
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Figure 2.
인공지능 푸드스캐너를 이용한 음식 및 열량 섭취량 측정
배식 전, 표준 레시피대로 조리된 표준식단을 식판에 담아 스캔한 후 이에 포함된 영양소 정보를 입력하여 모든 급식 메뉴의 부피별 영양성분 데이터베이스를 구축하였다. 식사 전과 후에 학생들이 직접 식판을 스캔하였고, 스캔 시 개인정보가 입력된 전자태그 팔찌를 사용하였다. 푸드스캐너로 측정한 배식량에서 잔반량을 제외하여 섭취량을 산출한 뒤, 구축된 데이터베이스로 학생들이 섭취한 영양소의 양을 환산하였다.
학교급식 섭취의 적정성은 한국인 영양소 섭취 기준에서 제시한 필요 추정량 또는 권장섭취량을 기준으로 실제 섭취량을 백분율로 평가하였다[7]. 분석된 결과는 푸드스캐너의 앱을 통해 학부모와 학생이 실시간으로 직접 확인할 수 있었고, 개인별 종합 분석 결과를 매월 가정으로 배포하였다.
(3) 건강 메뉴 개발 및 제공
기존 학교 급식 메뉴에 대한 선호도 조사 결과와 비만 위험도 평가 도구를 활용하여 건강 메뉴 6종을 개발하여 급식으로 제공하였다.
(4) 급식 정보 통신문 배포
비만 예방을 위한 건강한 식습관의 중요성과 실생활에서 실천 가능한 식사요령, 학교에서 제공되는 건강 메뉴 소개 등 비만 예방과 올바른 성장을 위한 급식 정보 통신문을 매월 1회 가정에 배포하였다.
(5) 급식 환경 개선
학생들의 영양 정보에 대한 노출 및 접근성 향상을 위해 급식실 게시판에 식품구성자전거, 이달의 식단표와 같은 영양 정보 등을 게시하여 급식 환경을 개선하였다.
2) 영양교육 분야
국내외 문헌고찰을 통해 이론적 근거기반의 영양교육 프로토콜을 수립하였다. 학생들의 행동변화를 위해 ‘사회인지론(social cognitive theory)’에 근거한 개인‧환경적 요인을 제공하고 마인드풀 이팅(mindful eating), 미디어 리터러시(media literacy)와 같은 새로운 개념 중심의 교육 모델을 도입하였다. 교육 주제는 올바른 식습관 형성, 건강한 식품 선택, 비만 예방, 채소와 과일에 대한 선호도 증진과 같은 초등학생에게 중요한 식습관 형성을 목표로 구성하였다. 또한, 교육의 효과를 최대화하기 위해 웹툰, 애니메이션, 카드뉴스, 동영상 등 대상자 눈높이에 맞는 다양한 교육자료를 제작하여 제공하였다. 웹툰, 애니메이션과 같은 미디어 기반의 영양교육은 매월 2회 이상 시행되었으며 학교 수업시간을 이용한 대면 수업이 총 2회 진행되었다.
(1) 건강한 식생활 눈높이 교육
올바른 식생활 형성을 위해 초등학교 저학년용 눈높이 맞춤 교육 콘텐츠를 개발하여 총 6회 교육하였다. 교육 주제는 올바른 식습관 형성, 건강한 식품 선택, 비만 예방으로 구성하였으며, 학생들의 흥미 유발 및 가정에서의 반복 학습을 위해 웹툰, 애니메이션, 카드 뉴스 등 다양한 디지털 매체를 활용하였다.
(2) 온라인 쿠킹클래스
가정에서 활용 가능한 건강 메뉴를 개발한 후 쿠킹클래스 영상으로 제작하여 총 6회 가정에 배포하였다. 쿠킹클래스는 조리전문가가 진행하였으며, 메뉴별 레시피와 영양성분에 대한 정보를 함께 제공하였다.
(3) 미각교육
학생들의 선호도가 낮은 채소와 과일에 대한 친밀감을 높이기 위해 미각교육을 총 6회 진행하였다. 가정에서 ‘새싹 채소 키우기’ 활동을 통해 학생들이 직접 채소 성장 관찰일지를 작성하였고, 학교에서 ‘오감으로 표현하는 과일과 채소’ 활동을 통해 채소와 과일에 친밀감을 높이고 실제 섭취가 증가될 수 있도록 하였다.
(4) 올바른 정보 습득 교육
미디어에서 무분별하게 제공하는 정보에 대한 분별력을 가질 수 있도록 미디어 리터러시 개념을 적용하여 총 2회 교육하였다. ‘미디어 속 올바른 영양정보 찾기’와 ‘미디어리터러시 실천해보기’를 주제로 카드 뉴스를 제작하여 활용하였다.
(5) 마음챙김 식사 교육
음식의 색깔과 냄새, 질감을 충분히 감상하고 음미하면서 식사에만 집중할 수 있도록 마음챙김 식사에 대해 교육하였다. 이 과정을 통해 폭식, 과식 등의 부정적인 식습관을 예방할 수 있는 5가지 식사방법을 총 2회 교육하였다.
(6) 가족과 함께하는 영양교육
가정에서의 활동 연계를 위해 가족 구성원을 대상으로 ‘우리 아이의 기질 파악하기’와 ‘올바른 성장을 위한 식사방법’에 대한 세미나를 2회 진행하였다.
3. 프로그램 효과 평가
프로그램의 효과를 평가하기 위해 키와 체중을 포함한 신체계측과 설문지를 통한 평소 식습관 및 생활습관 조사를 중재 전후로 시행하였으며, 학교급식 섭취율 및 영양소 섭취량을 매일 측정한 후 월 평균값으로 평가하였다.
4. 통계분석
본 연구에서 수집된 자료의 통계처리는 IBM SPSS Statistics 26.0 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 프로그램을 사용하여 분석하였다. 대상자의 비만도 분포는 McNemar–Bowker test를 통해 전후 비만도 분포의 유의적인 차이를 검정하였다. 대상자의 BMI z-score, 체지방률, 학교급식 섭취율 및 영양소 섭취량은 평균과 표준편차로 나타냈으며, paired t-test를 통해 전후 유의적인 차이를 검정하였다. 세 군 간의 변화량 차이는 one-way ANOVA를 통해 유의적인 차이를 검정하였으며, 사후분석은 Games–Howell method를 사용하였다. 대상자의 월 평균 급식 섭취율 변화는 repeated measures ANOVA를 통해 시간에 따른 변화가 군 간에 유의한 차이가 있는지 검정하였다. 대상자의 간식 선호도는 응답 비율을 퍼센트로 나타냈으며, McNemar–Bowker test를 통해 전후 응답 분포의 유의적인 차이를 검정하였다. 모든 통계량의 유의수준은 p<0.05 수준에서 검정하였다.
결 과
연구에 동의한 478명 중 중도 탈락한 23명을 제외한 455명의 데이터를 분석하였다. 최종 대상자 중 신체계측 450명(99%), 학교급식 섭취량 363명(80%), 식습관 364명(80%)이 분석에 포함되었다. 대상자는 중재 시작점의 체중을 기준으로 2017년 소아청소년 성장도표의 성별-연령별 체질량지수 백분위수에 따라 저체중군(5 백분위수 미만), 정상체중군(5 백분위수 이상, 85 백분위수 미만), 과체중 이상군(85 백분위수 이상)으로 분류하였다.
1. 비만도 관련 지표 변화
프로그램 전후 비만도 관련 지표의 결과 비교는 표 4와 같다.
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프로그램 전후 비만도 관련 지표의 변화 변수 전체(n=450) 저체중(n=44) 정상체중(n=331) 과체중 및 비만(n=75) 전 후 p-value 전 후 p-value 전 후 p-value 전 후 p-value 비만도a) 0.001b) N/Ad) N/A N/A 저체중 44 (9.8) 27 (6.0) 44 (100.0) 24 (54.5) 0 (0.0) 3 (0.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 정상체중 331 (73.6) 344 (76.4) 0 (0.0) 20 (45.5) 331 (100.0) 315 (95.2) 0 (0.0) 9 (12.0) 과체중 및 비만 75 (16.7) 79 (17.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 13 (3.9) 75 (100.0) 66 (88.0) 체질량지수 표준점수 –0.1±1.2 0.0±1.1 <0.001c) –1.95±0.27 –1.74±0.36 <0.001 –0.25±0.67 -0.16±0.71 <0.001 1.75±0.60 1.74±0.67 0.741 체지방률(%) 21.5±7.8 22.9±7.6 <0.001c) 12.78±3.32 14.47±3.85 <0.001 19.95±5.60 21.47±5.69 <0.001 33.49±4.22 33.96±4.84 0.160 단위: 빈도(%), 평균값±표준편차. a)비만도는 2017 소아청소년 성장도표에 따라 성별-연령별 체질량지수에 따라 분류되었다(저체중, 체질량지수 <5백분위수; 정상체중, 체질량지수 5–84백분위수; 과체중, 체질량지수 85–94백분위수; 비만, 체질량지수 ≥95백분위수). b)그룹 내 비교는 McNemar–Bowker test를 이용하여 분석됨(p-value <0.05). c)그룹 내 비교는 paired t-test를 이용하여 분석됨(p-value <0.05). d)Not applicable: 빈도에 0을 포함하고 있어 분석이 불가함..
1) 비만도 분포
중재 전 저체중군은 44명(9.8%), 정상체중군 331명(73.6%), 과체중 이상군 75명(16.7%)이었으나, 중재 후에는 저체중군 27명(6.0%), 정상체중군 344명(76.4%), 과체중 이상군 79명(17.6%)로 나타나 중재 전후 비만도 분포가 유의하게 변하였다(p=0.001).
2) 체질량지수 표준점수(BMI z-score)
체질량지수 표준점수는 중재 후 저체중군(-1.95±0.27 → -1.74±0.36, p<0.001)과 정상체중군(-0.25±0.67 → -0.16± 0.71, p<0.001)에서 증가하였으나, 과체중 이상군(1.75±0.6 → 1.74±0.67, p=0.741)에서는 유의한 변화가 없었다.
3) 체지방률
체지방률은 중재 후 저체중군(12.78±3.32% → 14.47±3.85%, p<0.001)과 정상체중군(19.95±5.60% → 21.47±5.69%, p<0.001)에서 증가한 반면, 과체중 이상군(33.49±4.22% → 33.96±4.84%, p=0.160)에서는 증가하지 않았다.
2. 학교급식 섭취량 및 식습관
1) 학교급식 섭취량
개인별 배식량 대비 실제 섭취량을 계산하여 월 평균 급식 섭취율을 중재 전후로 비교한 결과, 중재 후 세 군 모두 유의하게 증가하였다(그림 3). 저체중군은 63.7±10.0%에서 75.6±5.1% (p<0.001)로, 정상체중군은 68.8±11.7%에서 76.8±6.0% (p<0.001)로, 과체중 이상군은 75.2±10.9%에서 78.5±6.2% (p=0.011)로 증가하였다. 급식 섭취율 증가량은 저체중군 11.9±7.7%, 정상체중군 8.0±10.6%, 과체중 이상군 3.3±9.5%로 저체중군이 가장 많이 증가하고 과체중 이상군이 가장 적게 증가하였다(p<0.001).
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Figure 3.
월별 급식 섭취율 변화
급식 섭취량이 증가함에 따라 세 군 모두 대부분의 영양소 섭취량이 증가하였다(표 5). 중재 전후 비교 시, 에너지 섭취량은 저체중군이 333.2±64.4 kcal에서 424.8±38.1 kcal (p<0.001)로, 정상체중군은 352.9±65.1 kcal에서 438.0±49.5 kcal (p<0.001)로, 과체중 이상군은 403.0±59.2 kcal에서 464.6±51.2 kcal (p<0.001)로 증가하였으며, 증가율은 저체중군이 31.1±21.8%로 나타나 과체중 이상군의 17.9±22.7%보다 더 크게 나타났다(p=0.007). 중재 전후 비교 시, 지방 섭취량은 저체중군(9.4±2.1 g → 11.2±1.6 g, p<0.001)과 정상체중군(10.2±2.2 g → 11.2±2.0 g, p<0.001)에서만 유의적으로 증가하였으며 과체중 이상군(12.1±2.0 g → 12.2±1.8 g, p=0.810)에서는 유의적인 변화가 없었다.
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프로그램 전후 학교급식 섭취량의 비교 항목 전체(n=363) 저체중a (n=36) 정상체중b (n=271) 과체중 및 비만c (n=56) p-valueb) Before After p-valuea) Before After p-valuea) Before After p-valuea) Before After p-valuea) 급식 섭취율(%) 69.3±11.7 76.9±5.9 <0.001 63.7±10.0 75.6±5.1 <0.001 68.8±11.7 76.8±6.0 <0.001 75.2±10.9 78.5±6.2 0.011 <0.001 (c 에너지(kcal) 358.6±67.0 440.8±49.8 <0.001 333.2±64.4 424.8±38.1 <0.001 352.9±65.1 438.0±49.5 <0.001 403.0±59.2 464.6±51.2 <0.001 0.007 (c 탄수화물(g) 52.7±9.7 68.9±7.7 <0.001 49.7±9.5 65.9±6.0 <0.001 51.9±9.5 68.6±7.6 0.001 58.3±8.6 72.3±8.0 <0.001 0.046 (c 단백질(g) 14.8±3.0 17.7±2.7 <0.001 13.6±2.7 16.8±1.8 <0.001 14.6±2.9 17.6±2.8 <0.001 16.8±2.7 18.6±2.5 <0.001 0.018 (c 지방(g) 10.4±2.3 11.4±2.0 <0.001 9.4±2.1 11.2±1.6 <0.001 10.2±2.2 11.2±2.0 <0.001 12.1±2.0 12.2±1.8 0.810 0.005 (c 칼슘(mg) 88.1±19.5 96.8±21.4 <0.001 81.2±13.8 93.0±15.4 0.001 86.6±19.2 97.2±21.6 <0.001 99.7±19.6 97.6±23.5 0.562 0.002 (c 단위: 평균값±표준편차. a)그룹 내 비교는 paired t-test를 이용하여 분석됨(p-value <0.05). b)그룹의 변화량 차이는 one-way ANOVA를 이용하여 분석됨 (p-value <0.05). a,b,c사후분석은 Games–Howell method를 이용함..
2) 간식 선호도
중재 후 정상체중군과 과체중 이상군에서 과일, 우유 및 유제품과 같은 자연식품에 대한 선호도가 증가하고(정상 체중군: 27.8% → 31.7%, p<0.001; 과체중 이상군: 23.1% → 34.2%, p=0.048), 가당 식품에 대한 선호도는 감소하였다(정상체중군: 24.1% → 19.6%, p<0.001; 과체중 이상군: 25.6% → 22.2%, p=0.048). 특히 과체중 이상군에서 인스턴트 식품 및 패스트푸드, 분식류의 선호도가 20.5%에서 12.8%로 감소하였다(p=0.048).
논 의
본 연구는 영양학적, 임상적 근거를 토대로 학교 기반의 급식‧영양교육 프로그램을 개발하여 초등학생의 올바른 성장에 대한 효과를 평가하였다. 급식 중재와 영양교육을 함께 구성하여 6개월 동안 눈높이 맞춤 프로그램을 진행한 결과 급식 섭취가 긍정적으로 변하였고, 간식 선택에 대한 식습관이 개선됨을 확인하였다. 중재 후 정상 체중인 학생의 비율이 증가하였으며, 저체중과 정상 체중인 학생들에서 체질량지수 표준점수와 체지방률이 증가한 반면 과체중 이상인 학생들에서는 변화가 없었다. 이는 본 프로그램이 정상체중으로의 회복에 긍정적인 영향을 준 것으로 볼 수 있다.
프로그램 시행 전 대상자들의 비만도를 분석한 결과, 과체중 이상인 학생들의 비율이 16.7%로 ‘2019 학생 건강검사 표본통계’ [1]에 제시된 국내 초등학생의 과체중 이상 비율인 24.7%에 비해 다소 낮았고, 저체중인 학생들의 비율은 9.8%로 국내 초등학생의 저체중 비율인 5.5%에 비해 높게 나타났다. 따라서, 비만 중재보다 초등학생의 올바른 성장과 건강한 식생활 형성을 위한 내용으로 프로그램을 구성하였다.
학생들은 프로그램 시작 전 시행된 신체계측을 통해 자신의 성장 정도와 비만도를 정확하게 알 수 있었기 때문에, 6개월 동안 진행된 눈높이 맞춤 영양교육에서 비만도에 따라 자신에게 적합한 정보를 선택적으로 습득할 수 있었던 것으로 생각된다. 특히, 학교에서 비만도에 따라 급식 메뉴를 다르게 제공할 수는 없었지만 인공지능 푸드스캐너로 자신의 급식 섭취량을 매일 모니터링하면서 교육을 통해 습득한 지식이 실제적인 행동 변화로 이어질 수 있었던 것으로 생각된다. 또한, 본 프로그램은 6개월 동안 학생과 주양육자에게 미디어 기반의 영양교육자료를 제공하거나 학교 수업 중 영양교육을 시행하여 영양교육에 반복적으로 노출시켰고, 가족 참여세미나를 개최하는 등 가정과의 연계를 통해 다인성 개입을 시도함으로써 학생들의 건강 식생활 형성을 목적으로 한 프로그램 효과를 최대화할 수 있었던 것으로 사료된다.
본 연구에서 개발한 학교 기반의 급식‧영양교육 프로그램은 건강한 성장을 목표로 다양한 비만도를 가진 학생들이 함께 모인 초등학교에서 효과적일 수 있음이 입증되었다. 그러나, 더 많은 기관으로의 확산을 위해서는 사회적‧경제적‧제도적 정책 마련이 뒷받침되어야 할 것으로 생각된다. 따라서 본 연구에서 도출된 결과는 향후 소아‧청소년의 건강한 식습관 형성 및 올바른 성장을 위한 제도 및 정책 마련에 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 생각된다.
Declarations
Acknowledgments: None.
Ethics Statement: The study was approved by the Institutional Review Board of the Kyung Hee University (IRB no. KHGIRB-21-281). The informed consent was waived.
Funding Source: This research was supported by a fund (No. 2020ER640102) by Research of Korea Disease Control and Prevention Agency.
Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.
Author Contributions: Conceptualization: KHP, HL. Data curation: JP. Formal analysis: JP. Investigation: KS, JP. Methodology: KS, MK, JP, HLL. Project administration: KS, KHP, HL. Supervision: KHP, HL. Writing – original draft: KS, MK, HLL. Writing – review & editing: KS, MK, HLL, DY, SK, HL.
Fig 1.
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Figure 1.학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 프로그램 기본 구조
Public Health Weekly Report 2023; 16: 443-463https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.15.1
Fig 2.
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Figure 2.인공지능 푸드스캐너를 이용한 음식 및 열량 섭취량 측정
Public Health Weekly Report 2023; 16: 443-463https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.15.1
Fig 3.
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Figure 3.월별 급식 섭취율 변화
Public Health Weekly Report 2023; 16: 443-463https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.15.1
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표 1
학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 급식 프로그램 프로그램 방법 급식의 비만 위험도 평가 도구 개발 -. 학교급식 식단 점검 및 개선.
급식 섭취량 모니터링 -. 인공지능 푸드스캐너를 이용한 학교급식 섭취량 측정 및 분석.
건강 메뉴 개발 및 제공 -. 메뉴 선호도 및 비만 위험도 평가 결과를 반영한 건강 메뉴 6종을 개발하여 급식으로 제공.
급식 정보 통신문 배포 -. 비만 예방을 위한 건강한 식습관의 중요성과 실생활에서 실천 가능한 식사요령, 학교에서 제공되는 건강 메뉴 소개 등 비만 예방과 올바른 성장을 위한 급식 정보 통신문을 매월 1회 가정에 배포.
급식 환경 개선 -. 학생들의 영양 정보에 대한 노출 및 접근성 향상을 위해 급식실 게시판에 식품구성자전거, 이달의 식단표와 같은 영양 정보 등을 게시하여 급식실 환경을 개선.
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표 2
학교 기반의 소아‧청소년 비만 예방 영양교육 프로그램 프로그램 방법 건강한 식생활 눈높이 교육 -. 교육 주제: 올바른 식습관 형성, 건강한 식품 선택, 비만 예방.
-. 웹툰, 애니메이션, 카드 뉴스 등 다양한 디지털 매체를 활용하여 학생들의 흥미 유발 및 가정에서의 반복 학습을 유도.
온라인 쿠킹클래스 -. 가정에서 활용 가능한 건강 메뉴 개발.
-. 조리전문가가 진행하는 쿠킹클래스 영상 제작 및 가정 배포(총 6회).
-. 메뉴별 레시피와 영양성분에 대한 정보 제공.
미각교육 -. 학생들의 선호도가 낮은 채소와 과일에 대한 친밀감을 높이기 위한 미각교육 시행(총 6회).
-. 가정에서 ‘새싹 채소 키우기’ 활동을 통해 학생들이 직접 채소 성장 관찰일지를 작성함.
-. 학교에서 ‘오감으로 표현하는 과일과 채소’ 활동을 통해 채소와 과일에 친밀감을 높이고 실제 섭취가 증가될 수 있도록 함.
올바른 정보 습득 교육 -. 미디어에서 무분별하게 제공하는 정보에 대한 분별력 습득을 위해 미디어 리터러시 개념을 적용한 교육 시행(총 2회).
-. ‘미디어 속 올바른 영양정보 찾기’와 ‘미디어리터러시 실천해보기’를 주제로 카드 뉴스로 제작하여 활용.
마음챙김 식사 교육 -. 음식의 색깔과 냄새, 질감을 충분히 감상하고 음미하면서 식사에만 집중할 수 있도록 마음챙김 식사 교육 시행(총 2회).
-. 폭식, 과식 등의 부정적인 식습관을 예방할 수 있는 5가지 식사방법에 대해 교육.
가족과 함께하는 영양교육 -. 가정에서의 활동 연계를 위해 가족 구성원을 대상으로 세미나 진행(총 2회).
-. 주제: ‘우리 아이의 기질 파악하기’, ‘올바른 성장을 위한 식사방법’.
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비만 위험도 평가 도구 항목 기준 점수 고위험군 식재료 사용 ≥고위험군 2가지 이상 사용 +5 고위험군 1가지 사용 +3 고위험군 사용하지 않음 0 첨가당 총 함유량 ≥총 칼로리의 10% +5 <총 칼로리의 10% 0 나트륨 총 함유량(mg) >700 +5 ≤700 0 지방 총 함유량(g) >20 +5 ≤20 0 결과a) Low: <30, Medium: 30–60, High: >60 a)일일 학교급식에 대한 비만 위험도 점수를 산정 후 일주일 단위로 합산치를 계산하여 평가함..
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프로그램 전후 비만도 관련 지표의 변화 변수 전체(n=450) 저체중(n=44) 정상체중(n=331) 과체중 및 비만(n=75) 전 후 p-value 전 후 p-value 전 후 p-value 전 후 p-value 비만도a) 0.001b) N/Ad) N/A N/A 저체중 44 (9.8) 27 (6.0) 44 (100.0) 24 (54.5) 0 (0.0) 3 (0.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 정상체중 331 (73.6) 344 (76.4) 0 (0.0) 20 (45.5) 331 (100.0) 315 (95.2) 0 (0.0) 9 (12.0) 과체중 및 비만 75 (16.7) 79 (17.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 13 (3.9) 75 (100.0) 66 (88.0) 체질량지수 표준점수 –0.1±1.2 0.0±1.1 <0.001c) –1.95±0.27 –1.74±0.36 <0.001 –0.25±0.67 -0.16±0.71 <0.001 1.75±0.60 1.74±0.67 0.741 체지방률(%) 21.5±7.8 22.9±7.6 <0.001c) 12.78±3.32 14.47±3.85 <0.001 19.95±5.60 21.47±5.69 <0.001 33.49±4.22 33.96±4.84 0.160 단위: 빈도(%), 평균값±표준편차. a)비만도는 2017 소아청소년 성장도표에 따라 성별-연령별 체질량지수에 따라 분류되었다(저체중, 체질량지수 <5백분위수; 정상체중, 체질량지수 5–84백분위수; 과체중, 체질량지수 85–94백분위수; 비만, 체질량지수 ≥95백분위수). b)그룹 내 비교는 McNemar–Bowker test를 이용하여 분석됨(p-value <0.05). c)그룹 내 비교는 paired t-test를 이용하여 분석됨(p-value <0.05). d)Not applicable: 빈도에 0을 포함하고 있어 분석이 불가함..
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프로그램 전후 학교급식 섭취량의 비교 항목 전체(n=363) 저체중a (n=36) 정상체중b (n=271) 과체중 및 비만c (n=56) p-valueb) Before After p-valuea) Before After p-valuea) Before After p-valuea) Before After p-valuea) 급식 섭취율(%) 69.3±11.7 76.9±5.9 <0.001 63.7±10.0 75.6±5.1 <0.001 68.8±11.7 76.8±6.0 <0.001 75.2±10.9 78.5±6.2 0.011 <0.001 (c 에너지(kcal) 358.6±67.0 440.8±49.8 <0.001 333.2±64.4 424.8±38.1 <0.001 352.9±65.1 438.0±49.5 <0.001 403.0±59.2 464.6±51.2 <0.001 0.007 (c 탄수화물(g) 52.7±9.7 68.9±7.7 <0.001 49.7±9.5 65.9±6.0 <0.001 51.9±9.5 68.6±7.6 0.001 58.3±8.6 72.3±8.0 <0.001 0.046 (c 단백질(g) 14.8±3.0 17.7±2.7 <0.001 13.6±2.7 16.8±1.8 <0.001 14.6±2.9 17.6±2.8 <0.001 16.8±2.7 18.6±2.5 <0.001 0.018 (c 지방(g) 10.4±2.3 11.4±2.0 <0.001 9.4±2.1 11.2±1.6 <0.001 10.2±2.2 11.2±2.0 <0.001 12.1±2.0 12.2±1.8 0.810 0.005 (c 칼슘(mg) 88.1±19.5 96.8±21.4 <0.001 81.2±13.8 93.0±15.4 0.001 86.6±19.2 97.2±21.6 <0.001 99.7±19.6 97.6±23.5 0.562 0.002 (c 단위: 평균값±표준편차. a)그룹 내 비교는 paired t-test를 이용하여 분석됨(p-value <0.05). b)그룹의 변화량 차이는 one-way ANOVA를 이용하여 분석됨 (p-value <0.05). a,b,c사후분석은 Games–Howell method를 이용함..
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Jun 01, 2023
Vol.16 No.21
pp. 635~668
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