리뷰와 전망

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Public Health Weekly Report 2023; 16(22): 684-706

Published online June 8, 2023

https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.22.2

© The Korea Disease Control and Prevention Agency

2021년 세계 말라리아 현황(2022년 세계 말라리아 보고서)

신현일, 구보라, 박에스더, 주정원, 이희일*

질병관리청 감염병진단분석국 매개체분석과

이희일, Tel: +82-43-719-8560, E-mail: isak@korea.kr

Received: March 24, 2023; Revised: April 25, 2023; Accepted: April 25, 2023

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

말라리아는 원충(열원충 속, Plasmodium spp.)에 감염된 얼룩날개모기(Anopheles spp.)에 물려 감염되는 열성질환으로 전 세계적으로 대부분 열대지역에서 발생하고 있다. 인간에게 감염되는 말라리아는 5종으로 그 중 열대열말라리아와 삼일열말라리아가 가장 많이 발생한다. 열대열말라리아는 아프리카에서 주로 발생하고 있으며, 삼일열말라리아는 동남아시아, 서태평양아시아에서 주로 발생하고 있다. 사일열말라리아와 난형열말라리아 감염은 일부 아프리카 지역에서 일어나고 있으며, 원숭이열말라리아는 말레이시아와 인도네시아 일부지역에서 발생하고 있다. 말라리아로 인한 사망은 대부분 열대열말라리아에서 발생하며, 삼일열말라리아는 열대열말라리아보다 치명률은 낮은 특징이 있다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서 발간한 ‘2022 세계 말라리아 보고서(2022 World Malaria Report)’에 따르면 2021년 전 세계 말라리아 환자는 2억 4,700만 명이 발생하였으며 아프리카 지역에서 전 세계 말라리아의 95%가 발생하였고 국가별로는 나이지리아(26.6%), 콩고 민주공화국(12.3%), 우간다(5.1%), 모잠비크(4.1%), 앙골라(3.4%), 브루키나파소(3.3%)순으로 말리라아가 발생하였다. 2021년 말라리아 사망자는 619,000명으로 아프리카에서 가장 많이 발생하였으며 5세 미만 아동이 76%를 차지하고 있다. 벨리즈와 카보베르데는 3년 연속 자국 내 말라리아 발생 사례가 0건으로 보고되었으며, 파라과이, 아르헨티나, 엘살바도르는 각각 2018년, 2019년, 2021년에 말라리아 퇴치 인증을 받았다. 질병관리청 감염병진단분석국 매개체분석과는 ‘말라리아 국가표준실험실’을 운영하면서 검사결사의 신뢰성 확보를 위해 외부 숙련도평가(WHO 등)에 참여하고 있으며, 위험지역 내 확인진단 기관의 검사인력을 대상으로 정기적인 교육 및 검사 숙련도 평가를 실시하고 환자 관리와 매개체 감시 사업을 함께 수행하고 있다. 또한, WHO와 아시아-태평양 말라리아 퇴치 네트워크(Asia-Pacific Malaria Elimination Network) 등과 국제협력을 통해 국내 말라리아 퇴치를 위한 기술 및 전략 개발을 지속적으로 수행하고 있다.

Keywords 세계보건기구, 말라리아, 퇴치

핵심요약

① 이전에 알려진 내용은?

2020년 전 세계 말라리아 환자는 2억 4,100만 명이고 사망자는 627,000명이었으며, 그 중에서 5세 미만 어린이가 77%를 차지하였다. 중국과 엘살바도르는 2021년에 World Health Organization (WHO)으로부터 말라리아 퇴치 인증을 받았다.

② 새로이 알게 된 내용은?

2021년 전 세계적으로 2억 4,700만 명의 말라리아 환자가 발생하였으며, 사망자는 619,000명이었다. 2021년 카보베르데는 3년 연속 자국 내 발생 사례가 0건이라고 보고하였다.

③ 시사점은?

WHO의 주도로 많은 나라에서 말라리아 퇴치에 노력하고 있다. 말라리아 퇴치는 매개체 관리, 예방요법, 조기진단과 적절한 치료, 체계적인 감시 시스템 등이 유기적으로 잘 진행될 때 가능하다. 또한, 치료제 내성 및 살충제 저항성 증가 등과 같은 생물학적 위협에 대한 대비ㆍ대응도 동시에 이루어져야 한다.

말라리아는 열원충 속(Plasmodium spp.) 원충에 감염된 얼룩날개모기 속(Anopheles spp.) 암컷 모기에 물려 전파된다. 사람에게 감염을 일으키는 말라리아 원충은 5종으로 열대열말라리아(Plasmodiumfalciparum)와 삼일열말라리아(P.vivax), 난형열말라리아(P.ovale), 사일열말라리아(P.malariae), 원숭이열말라리아(P.knowlesi)가 있다. 열대열말라리아는 아프리카, 삼일열말라리아는 우리나라를 비롯한 아시아에서 주로 발생한다. 전 세계 말라리아 발생의 대부분은 열대열말라리아가 차지하며, 합병증과 사망률이 높다. 이와 달리 삼일열말라리아는 임상적으로 위험성은 낮지만 전 세계적으로 가장 넓은 지역에서 발생하고 있다. 난형열말라리아와 사일열말라리아는 서아프리카와 동남아시아 일부 국가에서 발병률이 낮지만 지속적으로 발생하고 있으며, 원숭이열말라리아는 동남아시아 일부 국가에서만 지속적으로 발생하고 있다[1]. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 보고에 따르면, 2021년에 전 세계적으로 2억 4,700만 명의 말라리아 환자가 발생하였다. 2021–2022년 말라리아 환자는 아프리카에서 95%로 가장 많이 발생하였고, 동남아시아, 중동지역, 서태평양지역, 아메리카순으로 발생하였다(그림 1) [2].

Figure. 1.2021년 말라리아 환자 발생 국가
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].

우리나라는 1993년에 북한과 인접해 있는 군부대에서 삼일열말라리아가 재발생한 이후 2000년에 4,142명으로 가장 많은 환자가 발생하였고 2013년에는 385명까지 감소하였다. 최근에는 2019년 485명, 2020년 356명, 2021년 272명으로 감소하는 추세를 보이고 있다[3]. WHO 보고에 따르면 북한의 경우, 2020년에는 1,819명의 삼일열말라리아 환자가 발생하여 2012년 21,850명 대비 91.7%가 감소한 것으로 보고되었으나, 2021년 2,357명이 발생하여 증가하는 추세를 나타내었다[2]. 이 글에서는 WHO에서 보고한 ‘2022 세계 말라리아 보고서(2022 World Malaria Report)’를 기반으로 2021년 세계 말라리아 발생 동향을 정리하였다.

1. 세계 말라리아 발생 동향

1) 말라리아 발생

2021년 전 세계 84개국에서 2억 4,700만 명의 환자가 발생하였으며, 2020년 2억 4,500만 명 대비 증가한 수치이며, 주로 아프리카에서 증가하였다. 말라리아 환자 발생률을 위험지역 인구 1,000명당 2000년에 82건에서 2019년 57건으로 감소한 후, 2020년 59건으로 증가하였으며, 2021년 발생률은 2020년과 동일하다. 코로나바이러스감염증-19 (코로나19) 대유행으로 말라리아 지원 중단으로 인하여 2019년에서 2021년 사이에 약 1,340만 명의 추가 사례가 발생하였다. 삼일열말라리아 사례는 2000년 약 8% (2,050만 명)에서 2021년 약 2% (490만 명)로 감소하였다. 전 세계적으로 말라리아 발생의 96%를 29개국이 차지하였으며, 나이지리아(26.6%), 콩고민주공화국(12.3%), 우간다(5.1%), 모잠비크(4.1%) 등 4개국이 거의 절반을 차지하였다(그림 2).

Figure. 2.2021년 국가별 말라리아 환자 비율
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].

WHO 아프리카 지역: 2021년 발생한 말라리아 사례는 약 2억 3,400만 명으로 전 세계의 약 95%를 차지했다.

WHO 동남아시아 지역: 전 세계 말라리아 발생의 약 2%를 차지하였으며, 2000년에 2,300만 건에서 2021년 약 500만 건으로 76%가 감소하였고, 발생 사례의 79%를 인도가 차지하였다.

WHO 지중해 동부 지역: 2000년에 약 700만 건에서 2015년 약 400만 건으로 38% 감소하였으며, 2016년에서 2021년 사이에 44% 증가한 620만 건이 보고되었다. 이 지역에서 말라리아 환자의 54%를 수단이 차지하고 있다.

WHO 서태평양 지역: 2021년 약 140만 건이 발생하여 2000년 300만 건에 비해 49% 감소하였으며, 이 지역에서 발생의 87%를 파푸아뉴기니가 차지하고 있다.

WHO 미주 지역: 2000년과 2021년 사이에 말라리아 사례는 60% (150만 건에서 60만 건으로) 감소하였다. 베네수엘라, 브라질, 콜롬비아에서의 발생이 79% 이상을 차지하였으며, 베네수엘라는 2021년에 20만 5천 건의 사례가 발생하였다.

WHO 유럽 지역: 2015년부터 말라리아는 발생하지 않고 있다.

2) 말라리아 퇴치

아프리카의 카보베르데(Cabo Verde)는 3년 연속 자국 내 발생 사례를 0건으로 보고하였다. 스리랑카는 2016년에 말라리아 퇴치 인증을 받았으며 여전히 말라리아 퇴치 상태를 유지하고 있다. 이란은 4년 연속 자국 내 발생이 없으며, 사우디아라비아는 2021년에 처음으로 자국 내 발생 사례가 0건이라고 보고하였다. 중국은 2021년에 말라리아 퇴치 인증을 받았으며, 말레이시아는 4년 연속 비동물성 말라리아 사례가 없다고 보고하였다. 아르헨티나, 엘살바도르, 파라과이는 각각 2019년, 2021년, 2018년에 말라리아 퇴치 인증을 받았으며, 벨리즈 역시 3년 연속으로 자국 내 말라리아 사례가 0건이라고 보고하여 말라리아가 퇴치인증을 획득하기 위한 조건을 갖추었다.

3) 말라리아 사망자

말라리아 사망자는 2000년에 897,000명에서 2015년 577,000명, 2019년 568,000명까지 지속적으로 감소하였다. 2020년에 사망자는 2019년 대비 10% 증가한 625,000명으로 추산되었으나, 2021년는 619,000명으로 약간 감소했다. 2019년에서 2021년 사이에 코로나19 대유행으로 필수 말라리아 서비스(진단 및 치료)가 중단됨에 따라 63,000명이 사망한 것으로 보고되었다. 전체 말라리아 사망자 중에 5세 미만 아동이 2000년에 87%를 차지하였고 2015년 76%로 감소하였지만 그 이후로는 변화가 없는 것으로 나타났다. 2021년 전 세계 말라리아 사망자의 절반 이상을 나이지리아(31.3%), 콩고 민주공화국(12.6%), 니제르(3.9%), 탄자니아(4.1%)를 포함한 4개국이 차지하였다(그림 3).

Figure. 3.2021년 국가별 말라리아 사망자 비율
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].

WHO 아프리카 지역: 2021년 사망자는 593,000명으로 2020년 599,000명 대비 6,000명이 감소하였다.

WHO 동남아시아 지역: 2000년 약 35,000명에서 2019년 9,000명으로 74% 감소하였고 이후 지난 3년 동안 동일하게 유지되고 있다. 동남아시아 사망자의 83%가 인도로 나타났다.

WHO 지중해 동부 지역: 2000년 13,600명에서 2014년 7,500명으로 45% 감소하였으나, 2014년에서 2021년 사이에 79% 증가하여 13,400명이 사망하였다. 대부분 수단에서 증가한 것으로 관찰되었다.

WHO 서태평양 지역: 2000년에 약 6,200건에서 2021년은 2,600건으로 58% 감소하였으며, 사망자의 94%가 파푸아뉴기니에서 발생하였다.

WHO 미주 지역: 사망자가 2021년에 334명이 발생하였으며, 78%가 성인으로 나타났다.

4) 말라리아 사례 및 사망 예방

2000년부터 2021년까지 전 세계적으로 적극적인 노력으로 말라리아 발생 약 20억 건과 사망 1,170만 건을 예방하였다. 예방된 감염(82%)과 사망(95%)의 대부분은 아프리카 지역에서 발생하였으며, 동남아시아 지역에서는 감염 10%와 사망 3%를 예방하였다.

5) 임신 중 말라리아 부담

2021년 아프리카 지역 38개 국가 약 4,000만 명의 임산부 중에서 1,330만 명(32%)이 임신 중 말라리아 감염에 노출되었다. 서아프리카에서 임신 중 말라리아 유병률이 40.7%로 가장 높았으며, 중앙아프리카가 39.8%, 동아프리카와 남아프리카의 유병률은 20%로 보고되었다. 임신 중 간헐적 예방 치료(intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy, IPTp)로 33개국에서 약 457,000명의 저체중아 출산을 예방할 수 있었다. 저체중아는 신생아 및 소아 사망의 강력한 위험 요소라는 점을 감안할 때, 저체중아 출생을 예방하는 것은 많은 생명을 구한 것으로 간주된다.

6) 말라리아 퇴치 및 재출현 예방

2021년 말라리아 발생 국가는 84개국으로 2000년 108개국에 비해 상당히 감소하였다. 2000년에 말라리아는 풍토병이었고 100건 미만의 말라리아 발병 사례를 보고한 국가의 수는 2000년 6개국에서 2021년 27개국으로 증가하였으며, 이는 말라리아 퇴치를 위해 조금씩 진전하고 있음을 보여주고 있다.

말레이시아에서는 지난 4년 동안 자국 내 토착 인간 말라리아 사례나 사망자는 보고되지 않았으나, 원숭이열말라리아(P.knowlesi)에 감염된 사람의 수가 눈에 띄게 증가하였다. 2017년부터 총 17,125건의 원숭이열말라리아 사례와 48건의 사망 사례가 보고되었다. 2021년에는 3,575건의 원숭이열말라리아 사례가 보고되어 13명이 사망하였다. 같은 기간 동남아시아 지역 인도네시아, 필리핀, 태국에서 435건의 원숭이열말라리아 사례가 추가로 보고되었다.

벨리즈와 카보베르데는 3년 연속으로 말라리아 사례가 보고되지 않았으며, 이란과 말레이시아는 4년 연속 자국 내 사례가 보고되지 않았다. 동티모르는 2020년에는 자국 내 말라리아 사례가 있었지만 2021년에는 0으로 보고했고, 사우디아라비아는 처음으로 자국 내 발생 사례가 0건이라고 보고하였다(표 1).

2000년 이후 말라리아 퇴치 인증 국가
연도 국가명
2000 이집트 아랍에미리트(2007)a)
2001
2002
2003
2004 카자흐스탄
2005
2006
2007 모로코(2010)a) 시리아 투르크메니스탄(2010)a)
2008 아르메니아(2011)a)
2009
2010
2011 이라크
2012 조지아 튀르키예
2013 아르헨티나(2019)a) 키르기즈스탄(2016)a) 오만 우즈베키스탄(2018)a)
2014 파라과이(2018)a)
2015 아제르바이잔 스리랑카(2016)a)
2016 알제리(2019)a)
2017 타지키스탄
2018
2019 중국(2021)a) 엘살바도르(2021)a)
2020 이란 말레이시아
2021 카보베르데 벨리즈

a)말라리아 퇴치 인증을 받은 국가(인증 받은 연도). Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].



아제르바이잔, 베르즈, 카보베르데, 이란, 타지키스탄 등 5개국은 말라리아 퇴치 인증을 위한 공식 요청서를 제출하였다.

코로나19 팬데믹 기간 중에도 E-2025 국가(2025년까지 말라리아 퇴치를 목표로 하는 국가)의 61.5%는 말라리아 퇴치를 위해 지속적으로 노력을 하였다. 2020년 대비 2021년 사례가 계속 감소한 국가는 부탄(59.1%), 보츠와나(20.5%), 도미니카공화국(65.6%), 멕시코(32.0%), 네팔(56.2%), 대한민국(23%), 사우디아라비아(100%), 남아프리카공화국(33.7%), 수리남(85.9%), 태국(22.3%), 동티모르(100%), 바누아투(36.7%) 등이다.

2020년과 비교하여 2021년에 사례가 증가한 국가는 코모로(56.9%), 코스타리카(52.4%), 북한(22.8%), 에콰도르(11.1%), 에스와티니(53.9%), 프랑스령 기아나(2.1%), 과테말라(16.9%), 온두라스(47.4%), 파나마(55.3%), 상투메프린시페(28.9%) 등이다. 에콰도르에서는 2년 연속 자국 내 사례가 증가했다고 보고하였다.

7) 말라리아 프로그램 및 연구에 대한 투자

WHO의 ‘세계 말라리아 기술 전략 2016–2030 (Global technical strategy for malaria 2016–2030, GTS)’은 2025년과 2030년 목표를 달성하기 위해 필요한 자금의 추정치를 설정하였으며, 2025년에 미화 93억 달러, 2030년에는 미화 103억 달러가 필요할 것으로 추정하고 있다. 또한 2021년에서 2030년 기간 동안 전 세계 말라리아 연구개발에 매년 8억 5,000만 달러가 추가적으로 필요할 것으로 추정하였다. 2021년 말라리아 통제 및 박멸을 위해 총 73억 달러의 자금이 필요한 것으로 추산하였으나 실제 투자된 금액은 35억 달러로 추정자금에 미치지 못했다. 2010년부터 2021년 기간 동안 말라리아 통제 및 박멸을 위한 총 자금의 67%인 약 24억 달러가 글로벌 펀드에서 조달되었다. 미국은 13억 달러 이상을 기부했으며, 그레이트 브리튼 및 북아일앤드 연합 왕국(영국)과 독일에서 약 2억 달러, 캐나다, 프랑스, 일본에서 약 1억 달러 기부가 이루어졌다. 그리고 개발원조위원회(Development Assistance Committee)의 회원국과 민간부문 기부자로부터 4억 달러가 기부되었다. 2021년에 투자된 미화 35억 달러 중 78%가 아프리카 지역에, 5%는 동남아시아 지역과 지중해 동부지역, 4%는 미주지역, 서태평양지역은 3%, 나머지 5%는 불특정 지역에 지원되었다(그림 4).

Figure. 4.말라리아 관리 및 퇴치를 위한 기금, 2010–2021년(총 기금의 %, 기금 출처별 2021년 미화 기준)
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].

2021년 말라리아 연구개발(research and development, R&D) 자금은 미화 6억 2,600만 달러로 거의 모든 영역에서 자금이 감소하였다. 특히 빌 & 멜린다 게이츠 재단(Bill & Melinda Gates Foundation)에서 투자를 줄였지만, 미국 국립보건연구원(National Institutes of Health, NIH)과 산업계에 이어 말라리아 백신 R&D의 세 번째로 큰 자금 제공자였다.

8) 말라리아 예방의 보급 및 보급률

2004년부터 2021년 제조업체의 납품데이터에 따르면 세계적으로 약 25억 개의 살충제 처리 모기장(insecticide-treated mosquito net, ITN)이 공급되었으며, 그 중 22억 개(87%)가 사하라 이남 아프리카에 공급되었다. 2021년에는 약 2억 2,000만 개의 ITN을 말라리아 발병 국가에 제공하였으며, 이 중 46%는 피레스로이드-피페로닐부톡사이드(pyrethroid–piperonyl butoxide)가 처리된 모기장이었다. 2021년까지 사하라 사막 이남 아프리카 가구의 68%가 최소 하나의 ITN을 보유하고 있다. 이것으로 가구 내에서 ITN을 지원받은 인구의 비율이 2000년에 3%에서 2021년에는 54%로 증가하였다.

전 세계적으로 말라리아 발병 국가에서 실내 잔류 살포(indoor residual spraying, IRS)로 보호받는 인구의 비율은 2010년 5.5%에서 2021년 2.4%로 감소하였으며, 인구수로는 8,000만 명이었다.

계절적 말라리아 예방화학요법(seasonal malaria chemoprevention, SMC)을 받는 어린이의 수는 2012년에 약 20만 명에서 2021년에는 거의 4,500만 명으로 증가하였다. 2021년 SMC를 시행하는 15개국에서 사용된 치료제 용량은 1억 8,000만 회 분이었다.

IPTp는 아프리카 지역 33개국의 자료에서 2021년 임산부의 72%가 임신 중 최소 한 번은 산전관리 서비스를 이용했으며, 임산부의 약 55%가 IPTp를 1회, 45%가 2회, 35%가 3회를 받은 것으로 보고되었다.

2. 진단 검사와 치료

1) 말라리아 진단

제조업체 추산 2010년에서 2021년까지 말라리아 신속진단키트(rapid diagnostic tests, RDTs)는 35억개가 판매되었으며, 대부분인 82%가 사하라 사막 이남 아프리카 국가에 판매되었다. 같은 기간 국가 말라리아 프로그램(National Malaria Programmes, NMPs)을 통해 24억 개의 RDTs를 배포하였으며, 이 중 88%가 사하라 사막 이남 아프리카 국가에 배포되었다. 2021년 제조업체에서는 4억 1,300만 개의 RDTs가 판매되었으며, NMP에서 2억 6,200만 개가 배포되었다.

2) 말라리아 치료

2010년에서 2021년까지 전 세계적으로 약 38억 개의 아르테미신 기반 복합 처방(artemisinin-based combination therapy, ACT)을 치료제로 제공했으며, 이 중에 약 26억 건은 말라리아 발병국가의 공공 부문을 통해 전달되었다. 2021년에 제조업체가 공중 보건 부문에 약 2억 2,500만 개의 ACT를 제공했으며, 같은 해 2억 4,200만 개의 ACT가 NMP에 의해 이 부문에 배포되었다. 그 중에 97%는 사하라 사막 이남 아프리카 국가였다.

3. 말라리아 중재 도구에 대한 생물학적 및 기타 위협

1) 열대열말라리아 histidine-rich protein 2/3 유전자 결실

히스티딘 풍부 단백질 2 (histidine-rich protein 2, HRP2)를 발현할 수 없는 원충은 HRP2 기반 RDT로 감지할 수 없으며, HRP2와 HRP3를 모두 발현하지 않는 원충은 이러한 RDT에서 완전히 감지할 수 없게 된다. 이러한 위음성을 막기 위해 기생충의 젖산 탈수소효소(parasite lactate dehydrogenase, pLDH)를 기반으로 한 대체 RDT가 개발되었지만 열대열말라리아와 삼일열말라리아를 감지하고 구별할 수 있는 WHO로부터 인증 받은 비 HRP2 조합 검사법은 현재까지는 없다. WHO에서는 말라리아 위험지도(Malaria Threats Map) 응용 프로그램을 이용하여 Pfhrp2/3 결손에 대한 조사와 추적을 하고 있다. 2021년 9월부터 2022년 9월 사이에 베냉, 브라질, 카메룬, 콩고민주공화국, 지부티, 에콰도르, 적도기니, 에리트레아, 에티오피아, 가봉, 가나, 인도, 케냐, 마다가스카르, 르완다, 시에라리온, 탄자니아에서 Pfhrp2/3 결손이 보고되었다. Pfhrp2/3 결손에 대한 WHO 글로벌 대응 계획으로는 새로운 바이오마커 식별, 비 HRP2 RDT의 성능 개선 등을 위한 실험실 네트워크 강화가 포함되어 있다.

2) 치료제 내성

말라리아 치료제의 내성은 여러 방법을 사용하여 평가할 수 있다. 일부 약물의 경우 감수성 감소와 관련된 유전적 변화가 확인되었다. 아르테미시닌 내성은 치료 지연과 관련된 PfKelch13 마커의 변이를 이용하여 모니터링 된다.

WHO 아프리카 지역: 2015년에서 2021년 사이 WHO 표준 프로토콜에 따라 아프리카 지역에서 총 20명의 환자를 등록하여 266건의 열대열말라리아 치료 효능 연구가 수행되었다. 이중에서 부르키나파소와 우간다에서 아르테메테르-루메판트린(artemether-lumefantrine, AL)을 사용한 4건과 부르키나파소에서 디하이드로아르테미시닌-피페라퀸(dihydroartemisinin-piperaquine, DHA-PPQ)을 사용한 2건의 연구를 포함한 6건의 연구에서 치료 실패율이 10% 이상임을 확인하였다. PfKelch13 돌연변이는 에리트레아, 르완다 및 우간다에서 나타났다. 그러나 파트너 약물이 여전히 유효하기 때문에 치료 실패율은 10% 미만으로 유지되고 있었다. PfKelch13 돌연변이의 확산 정도, 원충 제거 시간 및 체외 내성에 대한 변화를 조사하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.

WHO 동남아시아 지역: 인도 중부에서 설파독신/피리메타민(sulfadoxine/pyrimethamine, SP)에 대한 저항성과 관련된 돌연변이는 아르테수네이트(artesunate, AS)+SP 실패 전의 조기 경고 신호일 수 있다. 태국에서는 DHA-PPQ+프리마퀸(primaquine, PQ)의 치료 실패율이 Sisaket 지방에서 높은 것으로 나타났다. 이로 인해 태국에서는 2020년에 1차 요법으로 AS-피로나리딘(pyronaridine, PY)으로 변경했다. 메콩 협력체(Greater Mekong subregion, GMS)에서 아르테미시닌 부분 내성과 관련된 PfKelch13 돌연변이는 미얀마와 태국에서 높은 유병률을 보인다.

WHO 지중해 동부 지역: 소말리아와 수단에서 AS+SP를 사용한 2건의 연구에서 10% 이상의 실패율이 나타났다. 이들 국가에서 1차 치료는 후속적으로 AL로 변경되었다.

WHO 서태평양 지역: 2017년 라오스에서 AL에 대한 높은 실패율이 발견되었지만 이후 연구에서는 높은 AL 효능이 확인되었다. 캄보디아의 AS-아모디아퀸(amodiaquine, AQ)의 높은 실패율을 발견했으며, 캄보디아에서 AQ 저항성이 있음을 나타내었다. DHA-PPQ는 캄보디아, 라오스, 베트남에서 높은 치료 실패율을 보여 이 약물을 1차 치료제로 사용하지 못하게 되었다. PfKelch13 돌연변이는 메콩강 지역의 캄보디아, 라오스, 및 베트남에서 높은 유병률을 보였으며, 파푸아뉴기니에서는 PfKelch13 C580Y 돌연변이가 확산되고 있는 것으로 나타났다.

WHO 미주 지역: 가이아나에서 아르테미시닌 부분 저항성과 관련된 PfKelch13 C580Y 돌연변이가 2010년에서 2017년 사이에 산발적으로 관찰되었지만 최근 샘플에서는 발견되지 않았다.

3) 살충제에 대한 매개모기의 저항성

2010년부터 2020년까지 88개국에서 표준 살충제 저항성 모니터링에 대한 데이터를 WHO에 보고하였다. 이들 중에서 78개 국가는 최소 하나의 말라리아 매개체와 채집 장소에서 최소 하나 이상의 살충제 종류에 대한 저항성을 발견했으며, 그 중의 29개 국가에서는 이미 여러 부위에서 피레스로이드, 유기염소, 카바메이트 및 유기인산염에 대한 저항성이 감지되었다. 이 중에서 19개 국가는 네 가지 계열 모두에 대한 저항성이 확인되었다. WHO에 보고된 살충제 저항성 데이터는 말라리아 매개모기의 살충제 저항성에 대한 WHO 글로벌 데이터베이스에 포함되어 있으며, 말라리아 위험지도을 통해서 탐색할 수 있다.

4) Insecticide-treated mosquito net의 효율성

ITN은 2005년부터 2015년까지 말라리아 전파 및 부담을 감소시킨 주요 요인이었으며, 특히 전파 수준이 보통이거나 높은 환경에서 효과가 두드러지게 나타났다. 잔류성이 긴 모기장(long-lasting insecticidal nets, LLIN)은 여전히 효과적이므로 WHO는 말라리아 예방을 위해 지속적으로 사용할 것을 권장하고 있다. 2018년에 발표된 시험연구에 따르면 ITN은 높은 피레스로이드 저항성이 있는 경우에도 말라리아에 대한 높은 보호 기능을 유지하는 것으로 나타났다.

5) Indoor residual spraying의 효율성

IRS는 NMP에 의해 두 번째로 강조하는 매개모기 제어 기법이다. IRS의 효능이 제한적이라는 시험 증거가 있지만, IRS가 올바르게 수행되면 모기 성충 밀도와 수명을 줄일 수 있어 말라리아 전파를 줄이는 강력한 수단으로 활용할 수 있는 것으로 알려져 있다.

4. 말라리아 R&D와 개발단계 제품들

1) 선호 제품 특성 및 대상 제품

WHO 글로벌 말라리아 프로그램(Global Malaria Programme, GMP)은 높은 공중 보건 영향과 적합성을 가진 제품 개발을 장려하고 안내하는 핵심 활동으로써 선호 제품 특성(preferred product characteristics, PPCs) 및 대상 제품 프로파일(target product profiles, TPP) 등의 기준 개발에 참여해 왔다. WHO는 삼일열말라리아 제어에 대한 요구를 충족시키기 위해 포도당-6-인산 탈수소효소(glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD) 현장 검사용 TPP 개발을 관리하고 있으며, RTS, S 말라리아 백신에 대한 경험을 바탕으로 2022년에 업데이트된 말라리아 백신 PPC를 발표하였으며, PPC에는 혈액 단계 감염 예방, 감염률 및 사망률 감소, 커뮤니티 수준의 전파 감소의 특징 등을 제시하고 있다(그림 5).

Figure. 5.말라리아 진단 제품 파이프라인
HRP2=histidine-rich protein 2; LDH= lactate dehydrogenase; G6PD=glucose-6-phosphate dehydrogenase; LFA=lateral-flow assay.

2) 진단 및 치료제

말라리아 진단 테스트에서 Pfhrp2/3 유전자 결실이 있는 열대열말라리아 원충의 확산은 진단 정확도에 큰 위협이 된다. 현재 R&D 파이프라인에는 기존 현장 진료 플랫폼(현미경 및 신속진단키트)을 개선하고 다양한 샘플 유형을 사용하는 대안을 개발하기 위해 노력 중이다. 현재 말라리아 치료제 R&D에서 성인, 특히 임산부와 말라리아 감염의 위험이 높은 어린이를 위한 차세대 생명을 구하는 의약품 개발에 중점을 두고 있다. 또 하나, 치료를 단순화하거나 아르테미시닌 또는 파트너 약물 내성의 강화에 대응하기 위해 비 ACT 치료 옵션을 개발하는 것이다(그림 5).

3) 매개체 방제

WHO에서 권장하는 매개체 방제약품은 28개가 있으며, 이 약품들 중에서 11개(39%)는 ITN용이고 7개(25%)는 IRS용 제품이다. 13개(46%) 제품은 안전성과 품질 및 곤충학적 효율성 확인을 위한 데이터 생성 단계에 있다. 7개 제품(25%)은 역학 실험 중이며, 6개(21%)는 사전 자격 목록 또는 WHO 정책 권장 사항을 알리기 위해 WHO에서 평가 중이며, 2개(7%) 제품이 프로토타입 개발 단계에 있다.

4) 백신

현재 임상 개발 중인 말라리아 백신은 원충의 전적혈구 단계를 표적으로 한다. 즉, 말라리아 원충의 포자소체 또는 간 생활사 단계, 혈액 생활사 단계, 모기의 유성생식 단계를 공격한다. 자세한 내용은 보건 연구개발 세계 관측소(Global Observatory on Health Research and Development, GOHRD)의 백신 대시보드에서 확인할 수 있다.

‘2022 세계 말라리아 보고서(2022 World Malaria Report)’는 말라리아 퇴치를 위해 많은 국가들이 2021년 한 해 동안 노력한 내용과 그 결과를 다루고 있다. ‘세계 말라리아 기술 전략(GTS)’은 2015년 기준으로 2025년까지 말라리아 발생률 및 사망률을 75% 감소시키고, 2030년까지 90% 감소시키는 것을 목표로 하고 있으며, 2025년에 최소 20개국, 2030년까지는 최소 35개국에서 퇴치를 달성하는 것을 목표로 하고 있다[4-6].

살충제가 처리된 방충망 사용으로 매개모기는 저항성이 증가하고 말라리아 치료제에 대한 약물요법으로 항말라리아제에 대한 내성이 증가하는 것이 말라리아 퇴치를 위한 주요 관심사로 남아 있다. 일부 지역에서는 가장 널리 사용되는 신속진단키트에서 검출되지 않고 있으며, 도시환경에 쉽게 적응하는 스테펜시 얼룩날개모기(Anophelesstephensi)는 말라리아 환자 증가의 실질적 위험을 초래하게 된다. 말라리아 프로그램에 다시 활력을 불어넣기 위해 WHO는 아프리카에서 말라리아 치료제에 대한 내성을 억제하기 위한 전략을 포함하는 새로운 지침을 만들어 배포하였다. 또한 WHO와 UN-Habitat가 공동으로 도시에서 말라리아 관리와 스테펜시 얼룩날개모기의 확산을 막기 위한 권장 사항을 개발하였다. 더불어 WHO 지침을 각 국가의 실정에 맞게 조정하도록 하고 있다. 말라리아 관리는 건강 시스템과 관련이 있어 적절한 투자와 1차 의료를 기반으로 구축된 탄력적인 의료 시스템이 성공적인 말라리아 퇴치를 위해 중요하다. 연구 개발도 중요한 역할을 하기 때문에 모기 저항성을 피할 수 있는 차세대 방충망을 포함하여 새로운 유형의 벡터 제어기술이 개발되고 있으며, 말라리아 치료제 및 새로운 진단 혁신도 진행 중에 있다.

또 다른 돌파구는 어린이의 말라리아 예방을 위해 권장되는 최초이자 유일한 백신인 RTS, S로 가나, 케냐, 말라위에서 120만 명 이상의 어린이들이 말라리아로부터 보호를 받고 있으며, 이 백신은 곧 다른 여러 국가로 확대될 예정이다. 그러나 기초 연구 및 제품 개발을 위한 상당한 자금의 부족이 계속되고 있으며, 도시 말라리아 및 치료제의 내성 확산과 같은 새로운 위협을 해결하기 위해 새로운 말라리아 퇴치 기술 개발에 투자가 늘어날 필요가 있다.

우리는 많은 어려움에 직면해 있지만 대응 강화와 위험에 대한 이해 및 연구의 가속화를 통해 말라리아 없는 미래를 꿈꾸며 말라리아 퇴치에 대한 희망을 가진다.

Acknowledgments: None.

Ethics Statement: Not applicable.

Funding Source: None.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: HIS. Supervision: HIL. Writing – original draft: HIS, BK, EP. Writing – review & editing: HIS, JWJ, HIL.

  1. White NJ, Pukrittayakamee S, Hien TT, Faiz MA, Mokuolu OA, Dondorp AM. Malaria. Lancet 2014;383:723-35.
    Pubmed CrossRef
  2. World Health Organization. 2022 World malaria report. World Health Organization;2022.
  3. Korea Disease Control and Prevention Agency. 2022 Malaria management guidelines. Korea Disease Control and Prevention Agency;2022.
    CrossRef
  4. World Health Organization. Thirteenth general programme of work 2019-2023 [Internet]. World Health Organization; 2019 [cited 2019 Oct 20].
    Available from: https://www.who.int/about/what-we-do/thirteenth-general-programme-of-work-2019---2023.
  5. World Health Organization. Global technical strategy for malaria 2016-2030 [Internet]. World Health Organization; 2015 [cited 2018 Oct 14].
    Available from: https://www.who.int/docs/default-source/documents/global-technical-strategy-for-malaria-2016-2030.pdf.
  6. World Health Organization. The E-2020 initiative of 21 malaria-eliminating countries: 2019 progress report [Internet]. World Health Organization; 2019 [cited 2022 Apr 14].
    Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325304/WHO-CDS-GMP-2019.07-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

Article

리뷰와 전망

Public Health Weekly Report 2023; 16(22): 684-706

Published online June 8, 2023 https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.22.2

Copyright © The Korea Disease Control and Prevention Agency.

2021년 세계 말라리아 현황(2022년 세계 말라리아 보고서)

신현일, 구보라, 박에스더, 주정원, 이희일*

질병관리청 감염병진단분석국 매개체분석과

Received: March 24, 2023; Revised: April 25, 2023; Accepted: April 25, 2023

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

말라리아는 원충(열원충 속, Plasmodium spp.)에 감염된 얼룩날개모기(Anopheles spp.)에 물려 감염되는 열성질환으로 전 세계적으로 대부분 열대지역에서 발생하고 있다. 인간에게 감염되는 말라리아는 5종으로 그 중 열대열말라리아와 삼일열말라리아가 가장 많이 발생한다. 열대열말라리아는 아프리카에서 주로 발생하고 있으며, 삼일열말라리아는 동남아시아, 서태평양아시아에서 주로 발생하고 있다. 사일열말라리아와 난형열말라리아 감염은 일부 아프리카 지역에서 일어나고 있으며, 원숭이열말라리아는 말레이시아와 인도네시아 일부지역에서 발생하고 있다. 말라리아로 인한 사망은 대부분 열대열말라리아에서 발생하며, 삼일열말라리아는 열대열말라리아보다 치명률은 낮은 특징이 있다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서 발간한 ‘2022 세계 말라리아 보고서(2022 World Malaria Report)’에 따르면 2021년 전 세계 말라리아 환자는 2억 4,700만 명이 발생하였으며 아프리카 지역에서 전 세계 말라리아의 95%가 발생하였고 국가별로는 나이지리아(26.6%), 콩고 민주공화국(12.3%), 우간다(5.1%), 모잠비크(4.1%), 앙골라(3.4%), 브루키나파소(3.3%)순으로 말리라아가 발생하였다. 2021년 말라리아 사망자는 619,000명으로 아프리카에서 가장 많이 발생하였으며 5세 미만 아동이 76%를 차지하고 있다. 벨리즈와 카보베르데는 3년 연속 자국 내 말라리아 발생 사례가 0건으로 보고되었으며, 파라과이, 아르헨티나, 엘살바도르는 각각 2018년, 2019년, 2021년에 말라리아 퇴치 인증을 받았다. 질병관리청 감염병진단분석국 매개체분석과는 ‘말라리아 국가표준실험실’을 운영하면서 검사결사의 신뢰성 확보를 위해 외부 숙련도평가(WHO 등)에 참여하고 있으며, 위험지역 내 확인진단 기관의 검사인력을 대상으로 정기적인 교육 및 검사 숙련도 평가를 실시하고 환자 관리와 매개체 감시 사업을 함께 수행하고 있다. 또한, WHO와 아시아-태평양 말라리아 퇴치 네트워크(Asia-Pacific Malaria Elimination Network) 등과 국제협력을 통해 국내 말라리아 퇴치를 위한 기술 및 전략 개발을 지속적으로 수행하고 있다.

Keywords: 세계보건기구, 말라리아, 퇴치

서 론

핵심요약

① 이전에 알려진 내용은?

2020년 전 세계 말라리아 환자는 2억 4,100만 명이고 사망자는 627,000명이었으며, 그 중에서 5세 미만 어린이가 77%를 차지하였다. 중국과 엘살바도르는 2021년에 World Health Organization (WHO)으로부터 말라리아 퇴치 인증을 받았다.

② 새로이 알게 된 내용은?

2021년 전 세계적으로 2억 4,700만 명의 말라리아 환자가 발생하였으며, 사망자는 619,000명이었다. 2021년 카보베르데는 3년 연속 자국 내 발생 사례가 0건이라고 보고하였다.

③ 시사점은?

WHO의 주도로 많은 나라에서 말라리아 퇴치에 노력하고 있다. 말라리아 퇴치는 매개체 관리, 예방요법, 조기진단과 적절한 치료, 체계적인 감시 시스템 등이 유기적으로 잘 진행될 때 가능하다. 또한, 치료제 내성 및 살충제 저항성 증가 등과 같은 생물학적 위협에 대한 대비ㆍ대응도 동시에 이루어져야 한다.

말라리아는 열원충 속(Plasmodium spp.) 원충에 감염된 얼룩날개모기 속(Anopheles spp.) 암컷 모기에 물려 전파된다. 사람에게 감염을 일으키는 말라리아 원충은 5종으로 열대열말라리아(Plasmodiumfalciparum)와 삼일열말라리아(P.vivax), 난형열말라리아(P.ovale), 사일열말라리아(P.malariae), 원숭이열말라리아(P.knowlesi)가 있다. 열대열말라리아는 아프리카, 삼일열말라리아는 우리나라를 비롯한 아시아에서 주로 발생한다. 전 세계 말라리아 발생의 대부분은 열대열말라리아가 차지하며, 합병증과 사망률이 높다. 이와 달리 삼일열말라리아는 임상적으로 위험성은 낮지만 전 세계적으로 가장 넓은 지역에서 발생하고 있다. 난형열말라리아와 사일열말라리아는 서아프리카와 동남아시아 일부 국가에서 발병률이 낮지만 지속적으로 발생하고 있으며, 원숭이열말라리아는 동남아시아 일부 국가에서만 지속적으로 발생하고 있다[1]. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 보고에 따르면, 2021년에 전 세계적으로 2억 4,700만 명의 말라리아 환자가 발생하였다. 2021–2022년 말라리아 환자는 아프리카에서 95%로 가장 많이 발생하였고, 동남아시아, 중동지역, 서태평양지역, 아메리카순으로 발생하였다(그림 1) [2].

Figure 1. 2021년 말라리아 환자 발생 국가
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].

우리나라는 1993년에 북한과 인접해 있는 군부대에서 삼일열말라리아가 재발생한 이후 2000년에 4,142명으로 가장 많은 환자가 발생하였고 2013년에는 385명까지 감소하였다. 최근에는 2019년 485명, 2020년 356명, 2021년 272명으로 감소하는 추세를 보이고 있다[3]. WHO 보고에 따르면 북한의 경우, 2020년에는 1,819명의 삼일열말라리아 환자가 발생하여 2012년 21,850명 대비 91.7%가 감소한 것으로 보고되었으나, 2021년 2,357명이 발생하여 증가하는 추세를 나타내었다[2]. 이 글에서는 WHO에서 보고한 ‘2022 세계 말라리아 보고서(2022 World Malaria Report)’를 기반으로 2021년 세계 말라리아 발생 동향을 정리하였다.

본 론

1. 세계 말라리아 발생 동향

1) 말라리아 발생

2021년 전 세계 84개국에서 2억 4,700만 명의 환자가 발생하였으며, 2020년 2억 4,500만 명 대비 증가한 수치이며, 주로 아프리카에서 증가하였다. 말라리아 환자 발생률을 위험지역 인구 1,000명당 2000년에 82건에서 2019년 57건으로 감소한 후, 2020년 59건으로 증가하였으며, 2021년 발생률은 2020년과 동일하다. 코로나바이러스감염증-19 (코로나19) 대유행으로 말라리아 지원 중단으로 인하여 2019년에서 2021년 사이에 약 1,340만 명의 추가 사례가 발생하였다. 삼일열말라리아 사례는 2000년 약 8% (2,050만 명)에서 2021년 약 2% (490만 명)로 감소하였다. 전 세계적으로 말라리아 발생의 96%를 29개국이 차지하였으며, 나이지리아(26.6%), 콩고민주공화국(12.3%), 우간다(5.1%), 모잠비크(4.1%) 등 4개국이 거의 절반을 차지하였다(그림 2).

Figure 2. 2021년 국가별 말라리아 환자 비율
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].

WHO 아프리카 지역: 2021년 발생한 말라리아 사례는 약 2억 3,400만 명으로 전 세계의 약 95%를 차지했다.

WHO 동남아시아 지역: 전 세계 말라리아 발생의 약 2%를 차지하였으며, 2000년에 2,300만 건에서 2021년 약 500만 건으로 76%가 감소하였고, 발생 사례의 79%를 인도가 차지하였다.

WHO 지중해 동부 지역: 2000년에 약 700만 건에서 2015년 약 400만 건으로 38% 감소하였으며, 2016년에서 2021년 사이에 44% 증가한 620만 건이 보고되었다. 이 지역에서 말라리아 환자의 54%를 수단이 차지하고 있다.

WHO 서태평양 지역: 2021년 약 140만 건이 발생하여 2000년 300만 건에 비해 49% 감소하였으며, 이 지역에서 발생의 87%를 파푸아뉴기니가 차지하고 있다.

WHO 미주 지역: 2000년과 2021년 사이에 말라리아 사례는 60% (150만 건에서 60만 건으로) 감소하였다. 베네수엘라, 브라질, 콜롬비아에서의 발생이 79% 이상을 차지하였으며, 베네수엘라는 2021년에 20만 5천 건의 사례가 발생하였다.

WHO 유럽 지역: 2015년부터 말라리아는 발생하지 않고 있다.

2) 말라리아 퇴치

아프리카의 카보베르데(Cabo Verde)는 3년 연속 자국 내 발생 사례를 0건으로 보고하였다. 스리랑카는 2016년에 말라리아 퇴치 인증을 받았으며 여전히 말라리아 퇴치 상태를 유지하고 있다. 이란은 4년 연속 자국 내 발생이 없으며, 사우디아라비아는 2021년에 처음으로 자국 내 발생 사례가 0건이라고 보고하였다. 중국은 2021년에 말라리아 퇴치 인증을 받았으며, 말레이시아는 4년 연속 비동물성 말라리아 사례가 없다고 보고하였다. 아르헨티나, 엘살바도르, 파라과이는 각각 2019년, 2021년, 2018년에 말라리아 퇴치 인증을 받았으며, 벨리즈 역시 3년 연속으로 자국 내 말라리아 사례가 0건이라고 보고하여 말라리아가 퇴치인증을 획득하기 위한 조건을 갖추었다.

3) 말라리아 사망자

말라리아 사망자는 2000년에 897,000명에서 2015년 577,000명, 2019년 568,000명까지 지속적으로 감소하였다. 2020년에 사망자는 2019년 대비 10% 증가한 625,000명으로 추산되었으나, 2021년는 619,000명으로 약간 감소했다. 2019년에서 2021년 사이에 코로나19 대유행으로 필수 말라리아 서비스(진단 및 치료)가 중단됨에 따라 63,000명이 사망한 것으로 보고되었다. 전체 말라리아 사망자 중에 5세 미만 아동이 2000년에 87%를 차지하였고 2015년 76%로 감소하였지만 그 이후로는 변화가 없는 것으로 나타났다. 2021년 전 세계 말라리아 사망자의 절반 이상을 나이지리아(31.3%), 콩고 민주공화국(12.6%), 니제르(3.9%), 탄자니아(4.1%)를 포함한 4개국이 차지하였다(그림 3).

Figure 3. 2021년 국가별 말라리아 사망자 비율
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].

WHO 아프리카 지역: 2021년 사망자는 593,000명으로 2020년 599,000명 대비 6,000명이 감소하였다.

WHO 동남아시아 지역: 2000년 약 35,000명에서 2019년 9,000명으로 74% 감소하였고 이후 지난 3년 동안 동일하게 유지되고 있다. 동남아시아 사망자의 83%가 인도로 나타났다.

WHO 지중해 동부 지역: 2000년 13,600명에서 2014년 7,500명으로 45% 감소하였으나, 2014년에서 2021년 사이에 79% 증가하여 13,400명이 사망하였다. 대부분 수단에서 증가한 것으로 관찰되었다.

WHO 서태평양 지역: 2000년에 약 6,200건에서 2021년은 2,600건으로 58% 감소하였으며, 사망자의 94%가 파푸아뉴기니에서 발생하였다.

WHO 미주 지역: 사망자가 2021년에 334명이 발생하였으며, 78%가 성인으로 나타났다.

4) 말라리아 사례 및 사망 예방

2000년부터 2021년까지 전 세계적으로 적극적인 노력으로 말라리아 발생 약 20억 건과 사망 1,170만 건을 예방하였다. 예방된 감염(82%)과 사망(95%)의 대부분은 아프리카 지역에서 발생하였으며, 동남아시아 지역에서는 감염 10%와 사망 3%를 예방하였다.

5) 임신 중 말라리아 부담

2021년 아프리카 지역 38개 국가 약 4,000만 명의 임산부 중에서 1,330만 명(32%)이 임신 중 말라리아 감염에 노출되었다. 서아프리카에서 임신 중 말라리아 유병률이 40.7%로 가장 높았으며, 중앙아프리카가 39.8%, 동아프리카와 남아프리카의 유병률은 20%로 보고되었다. 임신 중 간헐적 예방 치료(intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy, IPTp)로 33개국에서 약 457,000명의 저체중아 출산을 예방할 수 있었다. 저체중아는 신생아 및 소아 사망의 강력한 위험 요소라는 점을 감안할 때, 저체중아 출생을 예방하는 것은 많은 생명을 구한 것으로 간주된다.

6) 말라리아 퇴치 및 재출현 예방

2021년 말라리아 발생 국가는 84개국으로 2000년 108개국에 비해 상당히 감소하였다. 2000년에 말라리아는 풍토병이었고 100건 미만의 말라리아 발병 사례를 보고한 국가의 수는 2000년 6개국에서 2021년 27개국으로 증가하였으며, 이는 말라리아 퇴치를 위해 조금씩 진전하고 있음을 보여주고 있다.

말레이시아에서는 지난 4년 동안 자국 내 토착 인간 말라리아 사례나 사망자는 보고되지 않았으나, 원숭이열말라리아(P.knowlesi)에 감염된 사람의 수가 눈에 띄게 증가하였다. 2017년부터 총 17,125건의 원숭이열말라리아 사례와 48건의 사망 사례가 보고되었다. 2021년에는 3,575건의 원숭이열말라리아 사례가 보고되어 13명이 사망하였다. 같은 기간 동남아시아 지역 인도네시아, 필리핀, 태국에서 435건의 원숭이열말라리아 사례가 추가로 보고되었다.

벨리즈와 카보베르데는 3년 연속으로 말라리아 사례가 보고되지 않았으며, 이란과 말레이시아는 4년 연속 자국 내 사례가 보고되지 않았다. 동티모르는 2020년에는 자국 내 말라리아 사례가 있었지만 2021년에는 0으로 보고했고, 사우디아라비아는 처음으로 자국 내 발생 사례가 0건이라고 보고하였다(표 1).

2000년 이후 말라리아 퇴치 인증 국가
연도 국가명
2000 이집트 아랍에미리트(2007)a)
2001
2002
2003
2004 카자흐스탄
2005
2006
2007 모로코(2010)a) 시리아 투르크메니스탄(2010)a)
2008 아르메니아(2011)a)
2009
2010
2011 이라크
2012 조지아 튀르키예
2013 아르헨티나(2019)a) 키르기즈스탄(2016)a) 오만 우즈베키스탄(2018)a)
2014 파라과이(2018)a)
2015 아제르바이잔 스리랑카(2016)a)
2016 알제리(2019)a)
2017 타지키스탄
2018
2019 중국(2021)a) 엘살바도르(2021)a)
2020 이란 말레이시아
2021 카보베르데 벨리즈

a)말라리아 퇴치 인증을 받은 국가(인증 받은 연도). Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2]..



아제르바이잔, 베르즈, 카보베르데, 이란, 타지키스탄 등 5개국은 말라리아 퇴치 인증을 위한 공식 요청서를 제출하였다.

코로나19 팬데믹 기간 중에도 E-2025 국가(2025년까지 말라리아 퇴치를 목표로 하는 국가)의 61.5%는 말라리아 퇴치를 위해 지속적으로 노력을 하였다. 2020년 대비 2021년 사례가 계속 감소한 국가는 부탄(59.1%), 보츠와나(20.5%), 도미니카공화국(65.6%), 멕시코(32.0%), 네팔(56.2%), 대한민국(23%), 사우디아라비아(100%), 남아프리카공화국(33.7%), 수리남(85.9%), 태국(22.3%), 동티모르(100%), 바누아투(36.7%) 등이다.

2020년과 비교하여 2021년에 사례가 증가한 국가는 코모로(56.9%), 코스타리카(52.4%), 북한(22.8%), 에콰도르(11.1%), 에스와티니(53.9%), 프랑스령 기아나(2.1%), 과테말라(16.9%), 온두라스(47.4%), 파나마(55.3%), 상투메프린시페(28.9%) 등이다. 에콰도르에서는 2년 연속 자국 내 사례가 증가했다고 보고하였다.

7) 말라리아 프로그램 및 연구에 대한 투자

WHO의 ‘세계 말라리아 기술 전략 2016–2030 (Global technical strategy for malaria 2016–2030, GTS)’은 2025년과 2030년 목표를 달성하기 위해 필요한 자금의 추정치를 설정하였으며, 2025년에 미화 93억 달러, 2030년에는 미화 103억 달러가 필요할 것으로 추정하고 있다. 또한 2021년에서 2030년 기간 동안 전 세계 말라리아 연구개발에 매년 8억 5,000만 달러가 추가적으로 필요할 것으로 추정하였다. 2021년 말라리아 통제 및 박멸을 위해 총 73억 달러의 자금이 필요한 것으로 추산하였으나 실제 투자된 금액은 35억 달러로 추정자금에 미치지 못했다. 2010년부터 2021년 기간 동안 말라리아 통제 및 박멸을 위한 총 자금의 67%인 약 24억 달러가 글로벌 펀드에서 조달되었다. 미국은 13억 달러 이상을 기부했으며, 그레이트 브리튼 및 북아일앤드 연합 왕국(영국)과 독일에서 약 2억 달러, 캐나다, 프랑스, 일본에서 약 1억 달러 기부가 이루어졌다. 그리고 개발원조위원회(Development Assistance Committee)의 회원국과 민간부문 기부자로부터 4억 달러가 기부되었다. 2021년에 투자된 미화 35억 달러 중 78%가 아프리카 지역에, 5%는 동남아시아 지역과 지중해 동부지역, 4%는 미주지역, 서태평양지역은 3%, 나머지 5%는 불특정 지역에 지원되었다(그림 4).

Figure 4. 말라리아 관리 및 퇴치를 위한 기금, 2010–2021년(총 기금의 %, 기금 출처별 2021년 미화 기준)
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].

2021년 말라리아 연구개발(research and development, R&D) 자금은 미화 6억 2,600만 달러로 거의 모든 영역에서 자금이 감소하였다. 특히 빌 & 멜린다 게이츠 재단(Bill & Melinda Gates Foundation)에서 투자를 줄였지만, 미국 국립보건연구원(National Institutes of Health, NIH)과 산업계에 이어 말라리아 백신 R&D의 세 번째로 큰 자금 제공자였다.

8) 말라리아 예방의 보급 및 보급률

2004년부터 2021년 제조업체의 납품데이터에 따르면 세계적으로 약 25억 개의 살충제 처리 모기장(insecticide-treated mosquito net, ITN)이 공급되었으며, 그 중 22억 개(87%)가 사하라 이남 아프리카에 공급되었다. 2021년에는 약 2억 2,000만 개의 ITN을 말라리아 발병 국가에 제공하였으며, 이 중 46%는 피레스로이드-피페로닐부톡사이드(pyrethroid–piperonyl butoxide)가 처리된 모기장이었다. 2021년까지 사하라 사막 이남 아프리카 가구의 68%가 최소 하나의 ITN을 보유하고 있다. 이것으로 가구 내에서 ITN을 지원받은 인구의 비율이 2000년에 3%에서 2021년에는 54%로 증가하였다.

전 세계적으로 말라리아 발병 국가에서 실내 잔류 살포(indoor residual spraying, IRS)로 보호받는 인구의 비율은 2010년 5.5%에서 2021년 2.4%로 감소하였으며, 인구수로는 8,000만 명이었다.

계절적 말라리아 예방화학요법(seasonal malaria chemoprevention, SMC)을 받는 어린이의 수는 2012년에 약 20만 명에서 2021년에는 거의 4,500만 명으로 증가하였다. 2021년 SMC를 시행하는 15개국에서 사용된 치료제 용량은 1억 8,000만 회 분이었다.

IPTp는 아프리카 지역 33개국의 자료에서 2021년 임산부의 72%가 임신 중 최소 한 번은 산전관리 서비스를 이용했으며, 임산부의 약 55%가 IPTp를 1회, 45%가 2회, 35%가 3회를 받은 것으로 보고되었다.

2. 진단 검사와 치료

1) 말라리아 진단

제조업체 추산 2010년에서 2021년까지 말라리아 신속진단키트(rapid diagnostic tests, RDTs)는 35억개가 판매되었으며, 대부분인 82%가 사하라 사막 이남 아프리카 국가에 판매되었다. 같은 기간 국가 말라리아 프로그램(National Malaria Programmes, NMPs)을 통해 24억 개의 RDTs를 배포하였으며, 이 중 88%가 사하라 사막 이남 아프리카 국가에 배포되었다. 2021년 제조업체에서는 4억 1,300만 개의 RDTs가 판매되었으며, NMP에서 2억 6,200만 개가 배포되었다.

2) 말라리아 치료

2010년에서 2021년까지 전 세계적으로 약 38억 개의 아르테미신 기반 복합 처방(artemisinin-based combination therapy, ACT)을 치료제로 제공했으며, 이 중에 약 26억 건은 말라리아 발병국가의 공공 부문을 통해 전달되었다. 2021년에 제조업체가 공중 보건 부문에 약 2억 2,500만 개의 ACT를 제공했으며, 같은 해 2억 4,200만 개의 ACT가 NMP에 의해 이 부문에 배포되었다. 그 중에 97%는 사하라 사막 이남 아프리카 국가였다.

3. 말라리아 중재 도구에 대한 생물학적 및 기타 위협

1) 열대열말라리아 histidine-rich protein 2/3 유전자 결실

히스티딘 풍부 단백질 2 (histidine-rich protein 2, HRP2)를 발현할 수 없는 원충은 HRP2 기반 RDT로 감지할 수 없으며, HRP2와 HRP3를 모두 발현하지 않는 원충은 이러한 RDT에서 완전히 감지할 수 없게 된다. 이러한 위음성을 막기 위해 기생충의 젖산 탈수소효소(parasite lactate dehydrogenase, pLDH)를 기반으로 한 대체 RDT가 개발되었지만 열대열말라리아와 삼일열말라리아를 감지하고 구별할 수 있는 WHO로부터 인증 받은 비 HRP2 조합 검사법은 현재까지는 없다. WHO에서는 말라리아 위험지도(Malaria Threats Map) 응용 프로그램을 이용하여 Pfhrp2/3 결손에 대한 조사와 추적을 하고 있다. 2021년 9월부터 2022년 9월 사이에 베냉, 브라질, 카메룬, 콩고민주공화국, 지부티, 에콰도르, 적도기니, 에리트레아, 에티오피아, 가봉, 가나, 인도, 케냐, 마다가스카르, 르완다, 시에라리온, 탄자니아에서 Pfhrp2/3 결손이 보고되었다. Pfhrp2/3 결손에 대한 WHO 글로벌 대응 계획으로는 새로운 바이오마커 식별, 비 HRP2 RDT의 성능 개선 등을 위한 실험실 네트워크 강화가 포함되어 있다.

2) 치료제 내성

말라리아 치료제의 내성은 여러 방법을 사용하여 평가할 수 있다. 일부 약물의 경우 감수성 감소와 관련된 유전적 변화가 확인되었다. 아르테미시닌 내성은 치료 지연과 관련된 PfKelch13 마커의 변이를 이용하여 모니터링 된다.

WHO 아프리카 지역: 2015년에서 2021년 사이 WHO 표준 프로토콜에 따라 아프리카 지역에서 총 20명의 환자를 등록하여 266건의 열대열말라리아 치료 효능 연구가 수행되었다. 이중에서 부르키나파소와 우간다에서 아르테메테르-루메판트린(artemether-lumefantrine, AL)을 사용한 4건과 부르키나파소에서 디하이드로아르테미시닌-피페라퀸(dihydroartemisinin-piperaquine, DHA-PPQ)을 사용한 2건의 연구를 포함한 6건의 연구에서 치료 실패율이 10% 이상임을 확인하였다. PfKelch13 돌연변이는 에리트레아, 르완다 및 우간다에서 나타났다. 그러나 파트너 약물이 여전히 유효하기 때문에 치료 실패율은 10% 미만으로 유지되고 있었다. PfKelch13 돌연변이의 확산 정도, 원충 제거 시간 및 체외 내성에 대한 변화를 조사하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.

WHO 동남아시아 지역: 인도 중부에서 설파독신/피리메타민(sulfadoxine/pyrimethamine, SP)에 대한 저항성과 관련된 돌연변이는 아르테수네이트(artesunate, AS)+SP 실패 전의 조기 경고 신호일 수 있다. 태국에서는 DHA-PPQ+프리마퀸(primaquine, PQ)의 치료 실패율이 Sisaket 지방에서 높은 것으로 나타났다. 이로 인해 태국에서는 2020년에 1차 요법으로 AS-피로나리딘(pyronaridine, PY)으로 변경했다. 메콩 협력체(Greater Mekong subregion, GMS)에서 아르테미시닌 부분 내성과 관련된 PfKelch13 돌연변이는 미얀마와 태국에서 높은 유병률을 보인다.

WHO 지중해 동부 지역: 소말리아와 수단에서 AS+SP를 사용한 2건의 연구에서 10% 이상의 실패율이 나타났다. 이들 국가에서 1차 치료는 후속적으로 AL로 변경되었다.

WHO 서태평양 지역: 2017년 라오스에서 AL에 대한 높은 실패율이 발견되었지만 이후 연구에서는 높은 AL 효능이 확인되었다. 캄보디아의 AS-아모디아퀸(amodiaquine, AQ)의 높은 실패율을 발견했으며, 캄보디아에서 AQ 저항성이 있음을 나타내었다. DHA-PPQ는 캄보디아, 라오스, 베트남에서 높은 치료 실패율을 보여 이 약물을 1차 치료제로 사용하지 못하게 되었다. PfKelch13 돌연변이는 메콩강 지역의 캄보디아, 라오스, 및 베트남에서 높은 유병률을 보였으며, 파푸아뉴기니에서는 PfKelch13 C580Y 돌연변이가 확산되고 있는 것으로 나타났다.

WHO 미주 지역: 가이아나에서 아르테미시닌 부분 저항성과 관련된 PfKelch13 C580Y 돌연변이가 2010년에서 2017년 사이에 산발적으로 관찰되었지만 최근 샘플에서는 발견되지 않았다.

3) 살충제에 대한 매개모기의 저항성

2010년부터 2020년까지 88개국에서 표준 살충제 저항성 모니터링에 대한 데이터를 WHO에 보고하였다. 이들 중에서 78개 국가는 최소 하나의 말라리아 매개체와 채집 장소에서 최소 하나 이상의 살충제 종류에 대한 저항성을 발견했으며, 그 중의 29개 국가에서는 이미 여러 부위에서 피레스로이드, 유기염소, 카바메이트 및 유기인산염에 대한 저항성이 감지되었다. 이 중에서 19개 국가는 네 가지 계열 모두에 대한 저항성이 확인되었다. WHO에 보고된 살충제 저항성 데이터는 말라리아 매개모기의 살충제 저항성에 대한 WHO 글로벌 데이터베이스에 포함되어 있으며, 말라리아 위험지도을 통해서 탐색할 수 있다.

4) Insecticide-treated mosquito net의 효율성

ITN은 2005년부터 2015년까지 말라리아 전파 및 부담을 감소시킨 주요 요인이었으며, 특히 전파 수준이 보통이거나 높은 환경에서 효과가 두드러지게 나타났다. 잔류성이 긴 모기장(long-lasting insecticidal nets, LLIN)은 여전히 효과적이므로 WHO는 말라리아 예방을 위해 지속적으로 사용할 것을 권장하고 있다. 2018년에 발표된 시험연구에 따르면 ITN은 높은 피레스로이드 저항성이 있는 경우에도 말라리아에 대한 높은 보호 기능을 유지하는 것으로 나타났다.

5) Indoor residual spraying의 효율성

IRS는 NMP에 의해 두 번째로 강조하는 매개모기 제어 기법이다. IRS의 효능이 제한적이라는 시험 증거가 있지만, IRS가 올바르게 수행되면 모기 성충 밀도와 수명을 줄일 수 있어 말라리아 전파를 줄이는 강력한 수단으로 활용할 수 있는 것으로 알려져 있다.

4. 말라리아 R&D와 개발단계 제품들

1) 선호 제품 특성 및 대상 제품

WHO 글로벌 말라리아 프로그램(Global Malaria Programme, GMP)은 높은 공중 보건 영향과 적합성을 가진 제품 개발을 장려하고 안내하는 핵심 활동으로써 선호 제품 특성(preferred product characteristics, PPCs) 및 대상 제품 프로파일(target product profiles, TPP) 등의 기준 개발에 참여해 왔다. WHO는 삼일열말라리아 제어에 대한 요구를 충족시키기 위해 포도당-6-인산 탈수소효소(glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD) 현장 검사용 TPP 개발을 관리하고 있으며, RTS, S 말라리아 백신에 대한 경험을 바탕으로 2022년에 업데이트된 말라리아 백신 PPC를 발표하였으며, PPC에는 혈액 단계 감염 예방, 감염률 및 사망률 감소, 커뮤니티 수준의 전파 감소의 특징 등을 제시하고 있다(그림 5).

Figure 5. 말라리아 진단 제품 파이프라인
HRP2=histidine-rich protein 2; LDH= lactate dehydrogenase; G6PD=glucose-6-phosphate dehydrogenase; LFA=lateral-flow assay.

2) 진단 및 치료제

말라리아 진단 테스트에서 Pfhrp2/3 유전자 결실이 있는 열대열말라리아 원충의 확산은 진단 정확도에 큰 위협이 된다. 현재 R&D 파이프라인에는 기존 현장 진료 플랫폼(현미경 및 신속진단키트)을 개선하고 다양한 샘플 유형을 사용하는 대안을 개발하기 위해 노력 중이다. 현재 말라리아 치료제 R&D에서 성인, 특히 임산부와 말라리아 감염의 위험이 높은 어린이를 위한 차세대 생명을 구하는 의약품 개발에 중점을 두고 있다. 또 하나, 치료를 단순화하거나 아르테미시닌 또는 파트너 약물 내성의 강화에 대응하기 위해 비 ACT 치료 옵션을 개발하는 것이다(그림 5).

3) 매개체 방제

WHO에서 권장하는 매개체 방제약품은 28개가 있으며, 이 약품들 중에서 11개(39%)는 ITN용이고 7개(25%)는 IRS용 제품이다. 13개(46%) 제품은 안전성과 품질 및 곤충학적 효율성 확인을 위한 데이터 생성 단계에 있다. 7개 제품(25%)은 역학 실험 중이며, 6개(21%)는 사전 자격 목록 또는 WHO 정책 권장 사항을 알리기 위해 WHO에서 평가 중이며, 2개(7%) 제품이 프로토타입 개발 단계에 있다.

4) 백신

현재 임상 개발 중인 말라리아 백신은 원충의 전적혈구 단계를 표적으로 한다. 즉, 말라리아 원충의 포자소체 또는 간 생활사 단계, 혈액 생활사 단계, 모기의 유성생식 단계를 공격한다. 자세한 내용은 보건 연구개발 세계 관측소(Global Observatory on Health Research and Development, GOHRD)의 백신 대시보드에서 확인할 수 있다.

결 론

‘2022 세계 말라리아 보고서(2022 World Malaria Report)’는 말라리아 퇴치를 위해 많은 국가들이 2021년 한 해 동안 노력한 내용과 그 결과를 다루고 있다. ‘세계 말라리아 기술 전략(GTS)’은 2015년 기준으로 2025년까지 말라리아 발생률 및 사망률을 75% 감소시키고, 2030년까지 90% 감소시키는 것을 목표로 하고 있으며, 2025년에 최소 20개국, 2030년까지는 최소 35개국에서 퇴치를 달성하는 것을 목표로 하고 있다[4-6].

살충제가 처리된 방충망 사용으로 매개모기는 저항성이 증가하고 말라리아 치료제에 대한 약물요법으로 항말라리아제에 대한 내성이 증가하는 것이 말라리아 퇴치를 위한 주요 관심사로 남아 있다. 일부 지역에서는 가장 널리 사용되는 신속진단키트에서 검출되지 않고 있으며, 도시환경에 쉽게 적응하는 스테펜시 얼룩날개모기(Anophelesstephensi)는 말라리아 환자 증가의 실질적 위험을 초래하게 된다. 말라리아 프로그램에 다시 활력을 불어넣기 위해 WHO는 아프리카에서 말라리아 치료제에 대한 내성을 억제하기 위한 전략을 포함하는 새로운 지침을 만들어 배포하였다. 또한 WHO와 UN-Habitat가 공동으로 도시에서 말라리아 관리와 스테펜시 얼룩날개모기의 확산을 막기 위한 권장 사항을 개발하였다. 더불어 WHO 지침을 각 국가의 실정에 맞게 조정하도록 하고 있다. 말라리아 관리는 건강 시스템과 관련이 있어 적절한 투자와 1차 의료를 기반으로 구축된 탄력적인 의료 시스템이 성공적인 말라리아 퇴치를 위해 중요하다. 연구 개발도 중요한 역할을 하기 때문에 모기 저항성을 피할 수 있는 차세대 방충망을 포함하여 새로운 유형의 벡터 제어기술이 개발되고 있으며, 말라리아 치료제 및 새로운 진단 혁신도 진행 중에 있다.

또 다른 돌파구는 어린이의 말라리아 예방을 위해 권장되는 최초이자 유일한 백신인 RTS, S로 가나, 케냐, 말라위에서 120만 명 이상의 어린이들이 말라리아로부터 보호를 받고 있으며, 이 백신은 곧 다른 여러 국가로 확대될 예정이다. 그러나 기초 연구 및 제품 개발을 위한 상당한 자금의 부족이 계속되고 있으며, 도시 말라리아 및 치료제의 내성 확산과 같은 새로운 위협을 해결하기 위해 새로운 말라리아 퇴치 기술 개발에 투자가 늘어날 필요가 있다.

우리는 많은 어려움에 직면해 있지만 대응 강화와 위험에 대한 이해 및 연구의 가속화를 통해 말라리아 없는 미래를 꿈꾸며 말라리아 퇴치에 대한 희망을 가진다.

Declarations

Acknowledgments: None.

Ethics Statement: Not applicable.

Funding Source: None.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: HIS. Supervision: HIL. Writing – original draft: HIS, BK, EP. Writing – review & editing: HIS, JWJ, HIL.

Fig 1.

Figure 1.2021년 말라리아 환자 발생 국가
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].
Public Health Weekly Report 2023; 16: 684-706https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.22.2

Fig 2.

Figure 2.2021년 국가별 말라리아 환자 비율
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].
Public Health Weekly Report 2023; 16: 684-706https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.22.2

Fig 3.

Figure 3.2021년 국가별 말라리아 사망자 비율
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].
Public Health Weekly Report 2023; 16: 684-706https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.22.2

Fig 4.

Figure 4.말라리아 관리 및 퇴치를 위한 기금, 2010–2021년(총 기금의 %, 기금 출처별 2021년 미화 기준)
Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2].
Public Health Weekly Report 2023; 16: 684-706https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.22.2

Fig 5.

Figure 5.말라리아 진단 제품 파이프라인
HRP2=histidine-rich protein 2; LDH= lactate dehydrogenase; G6PD=glucose-6-phosphate dehydrogenase; LFA=lateral-flow assay.
Public Health Weekly Report 2023; 16: 684-706https://doi.org/10.56786/PHWR.2023.16.22.2
2000년 이후 말라리아 퇴치 인증 국가
연도 국가명
2000 이집트 아랍에미리트(2007)a)
2001
2002
2003
2004 카자흐스탄
2005
2006
2007 모로코(2010)a) 시리아 투르크메니스탄(2010)a)
2008 아르메니아(2011)a)
2009
2010
2011 이라크
2012 조지아 튀르키예
2013 아르헨티나(2019)a) 키르기즈스탄(2016)a) 오만 우즈베키스탄(2018)a)
2014 파라과이(2018)a)
2015 아제르바이잔 스리랑카(2016)a)
2016 알제리(2019)a)
2017 타지키스탄
2018
2019 중국(2021)a) 엘살바도르(2021)a)
2020 이란 말레이시아
2021 카보베르데 벨리즈

a)말라리아 퇴치 인증을 받은 국가(인증 받은 연도). Reused from the article of World Health Organization (World Health Organization 2022) [2]..


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PHWR
Jul 18, 2024 Vol.17 No.28
pp. 1215~1241

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PHWR 주간 건강과 질병
PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT
질병관리청 (Korea Disease Control and Prevention Agency)

eISSN 2586-0860
pISSN 2005-811X