Public Health Weekly Report 2024; 17(25): 1071-1089
Published online May 20, 2024
https://doi.org/10.56786/PHWR.2024.17.25.1
© The Korea Disease Control and Prevention Agency
이경민1, 박명배2, 김은아3, 임선철4, 강성현4, 김수환4, 김은성4, 김재현5,6*
1단국대학교 의과대학 의예과, 2연세대학교 소프트웨어디지털헬스케어융합대학 보건행정학부, 3서울대학교 의과대학 의학연구원, 4질병관리청 충청권질병대응센터 만성질환관리과, 5단국대학교 보건과학대학 보건행정학과, 6단국대학교 보건의료정책연구소
*Corresponding author: 김재현, Tel: +82-41-550-1472, E-mail: jaehyun@dankook.ac.kr
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
충청권 인구 고령화에 따른 만성질환 예방 및 관리에 대한 중장기적인 전략이 필요하다. 이를 위해 시‧군‧구 단위 주요 건강지표의 공간적 분포 특성을 파악하여 인접 지역과 지리적으로 연관성이 있는지 확인하였다. 그 결과, 우울감 경험률, 고혈압 및 당뇨병 유병률은 유의하지 않았고, 1인 가구 비율, 필수진료과 의원 수, 미충족 의료 필요도 이외의 주요 건강지표들은 대부분 충청권 내 인접 지역사회의 공간적 군집화를 이루고 있었다. 이를 통해 개별 시‧군‧구 건강지표를 도식화하여 지역별 건강격차의 현황을 보다 입체적으로 제시하였다. 지역별 건강 관련 공간군집 유무 확인을 통한 전국 대비 충청권역의 유의한 특징을 파악하여 공중보건 개입 전략을 제시하고자 한다.
Keywords 공중보건, 만성질환, 공간분석, 지표, 클러스터 분석
공간 자기상관 분석과 핫스팟 분석을 통해 지역별 건강관련 공간군집 유무를 확인하고 효과적인 질병 관리를 위한 인접 지역의 협력적 접근 방식을 도출하며 지표값이 낮은 지역은 맞춤형 개입을 제시하고 있다.
충청권의 인구 구성은 지역별로 차별화된 특성을 보인다. 충남 일부 지역은 의료기관 수가 부족한 군집이 존재하며 현재 흡연율이 높은 구역이 밀집화되어 있고, 여러 지역에 걸쳐 월간 음주율과 고위험 음주율의 콜드스팟이 존재한다. 또한 충남 서부와 남부권은 고혈압 유병률이 높고 세종과 대전권 일부 지역에는 콜드스팟이 존재한다.
권역별 시‧군‧구 단위의 공간 자기상관 분석의 결과에 기반하여 유사한 건강 관련 공간군집 파악을 통한 정책 입안자의 효율적이고 지리적으로 협력할 수 있는 제도 도입의 전략을 제시할 수 있다.
통계청은 2022년 65세, 75세, 85세 이상 인구 비율이 각 17.4%, 7.3%, 1.8%에서, 2072년 47.7%, 31.9%, 14.3%로 크게 증가할 것을 예상하였다[1]. 특히 충청권은 세종을 제외하고 2025년부터 초고령화 사회에 진입할 것이다[2]. 타 권역에 비해 충청권의 고령화 속도는 매우 급격한 수준이며 현재 권역 내 거주 고령인구 비중 또한 타 권역에 비해 높은 편이다[3].
이러한 고령화 시대에서 건강 관리의 중요성은 더욱 높아질 수 있고, 향후 만성질환 관리에 막대한 비용을 투입하기 전에 예방적 측면의 제도 도입은 필수적이다. 고령화 수준이 비교적 낮은 세종시를 제외한 나머지 대전, 충남, 충북은 만성질환의 관리지표에 해당하는 치료율이 낮게 나타나며, 이 수준 또한 권역별 격차가 벌어지는 것으로 나타난다[4-6].
우리나라의 만성질환으로 인한 사망은 2021년 기준 전체 사망의 79.6%를 차지하며, 2019년 한국의료패널(Korea Health Panel) 조사 결과에 따르면 만 65세 이상 노인의 복합만성질환 유병률은 60%이고, 2018년 미국의 국민건강 인터뷰 설문조사에서 성인 27.2%에 해당하는 6,800만 명이 2개 이상의 만성질환에 이환된 것으로 확인되었다[7].
만성질환은 치료보다 지속적인 관리와 조절을 통해 악화를 예방해야 하는 질환으로, 만성질환의 악화는 관리 및 조절의 부담에 따른 삶의 질 감소와 근로상태의 변화 및 의료비 부담에 따른 사회적 부담으로 이어지게 된다[8]. 특히 고혈압 및 당뇨에 따른 혈압 혹은 혈당의 관리 및 조절은 장기적인 의료 서비스 제공에 따른 관리가 필요하다[9].
보건복지부는 지역사회 일차의료 시범사업과 만성질환관리 수가 시범사업을 통합 및 연계하여 2018년 일차의료 만성질환관리 추진위원회 및 추진단을 구성 및 운영하기 시작하였다. 이는 가장 규모가 큰 정부 주도의 만성질환 관리사업이다. 하지만 환자의 높은 중도 탈락률과 지자체 차원의 환자 모니터링 및 관리 부족 등으로 개선의 필요성이 제기되고 있다[10]. 이는 만성질환을 위한 자기관리 능력과 관련된 교육 및 상담 등의 부족과 낮은 수가 등을 원인으로 평가하고 있다[11].
종합적인 충청권(대전, 세종, 충북, 충남) 만성질환 관리 전략이 부재한 상황에서 만성질환 관련 지표들이 전국 및 전년 대비 악화된 상태이며 권역 내 지역 간 건강격차 또한 증가 추세이다[11]. 이에 충청권의 지역사회 사회인구학적 특성 파악과 대표적인 건강 관련 지표들의 공간적 분포가 인접 지역과 지리적으로 연관성이 있는지 파악하여 효율적인 만성질환 관리 전략을 제시하고자 한다.
전략적인 충청권 만성질환 관리를 위해 국내 250개 시‧군‧구로 구분하여 건강행태 및 건강결과를 비교하고자 한다. 이를 위해 시‧군‧구 단위 분석이 가능한 Korean Statistical Information Service (KOSIS) 국가통계포털의 공개 데이터와 2022년 기준 지역사회건강조사 결과를 활용하였다. 이때 주요 건강결과 지표는 고혈압 유병률, 당뇨병 유병률, 우울감 경험률로 선정하였고, 건강행태와 관련해서는 현재 흡연율, 월간 음주율, 고위험 음주율, 운동 실천율, 걷기 실천율, 건강생활 실천율, 비만율, 스트레스 인지율, 주관적 건강수준을 선정하였으며, 지역사회 특성 변수는 노령화지수, 1인 가구비율, 1인당 gross regional domestic product (GRDP), 인구 십만 명당 병원 수, 인구 십만 명당 필수진료과 의원 수, 미충족 의료 필요도를 선정하였다.
지역사회건강조사는 복합표본설계를 반영한 시‧군‧구별 평균값 산출 및 개인 가중치를 반영하여 대표성을 확보한 2022년 만 19세 이상 성인 231,785건의 대상자로 설정하였고, KOSIS 자료의 250개 시‧군‧구 지역을 기준으로 지역의 단위를 구분하였다.
이렇게 선정된 주요 건강지표들의 단변량 분석을 통해 공간적 분포 특성을 확인하였다. 이는 각 지표 값의 공간적 분포가 인접 지역과 지리적으로 공간적 군집화를 이루는 연관성이 있는지 확인하기 위함이다. 이에 필요한 자료원으로는 지표 원자료 이외에 센서스용 시‧군‧구 행정구역경계(SGIS) 자료를 활용하였다.
공간분석을 위한 공간 가중 행렬은 지역의 인접성을 기반으로 한(contiguity weight) Queen 방법을 적용하였으며 인접 차수(order of contiguity)는 1차로 지정함으로써 직접 경계선을 공유하는 지역만을 이웃으로 정의하였다. 이때 섬 지역(isolate)은 가중치에서 제외되었다.
각 설명변수가 전국 250개 시‧군‧구 전역에 걸쳐 공간적 자기상관성을 가지는지 확인하기 위하여 전역적 모란지수(Global Moran’s I)를 산출하고 9,999회의 permutation 과정을 통해 통계적 유의성을 검정하였다[12,13]. 또한 국지적 모란지수(Local Moran’s I)의 LISA 클러스터 맵(local indicator of spatial association cluster map)을 통해 공간적 연관성이 존재하는 군집의 지리적 분포를 탐색하였다[14]. 양(positive)의 값이 유의하게 집중된 핫스팟(hot spot) 지역은 high-high (HH), 음(negative)의 값이 밀집된 콜드스팟(cold spot) 지역은 low-low (LL), 그 이외에 중심지역과 이웃지역의 값이 음과 양으로 상호 반전되는 경우를 각각 high-low (HL), low-high (LH)로 구분하여 도식화하였다. 전체 공간분석은 GeoDa (GeoDa ver.1.22.; the University of Chicago) 소프트웨어를 활용하였다.
국내의 전국 17개 시‧도를 250개 시‧군‧구로 구분하여 주요 건강지표의 현황을 파악하였다. 그 결과, 다른 시‧도의 평균에 비해 충청권 대부분의 1인 가구 비율과 1인당 GRDP는 높게 나타났으며, 인구 십만 명당 병원 수는 적지만 필수진료과 의원 수는 많은 것으로 나타났다(보충 표 1). 미충족 의료 필요도와 걷기 실천율, 건강생활 실천율, 비만율은 비교적 낮은 수준이었으나 현재 흡연율, 월간 음주율, 고위험 음주율, 중등도 이상 운동 실천율은 높은 수준을 보였다(보충 표 2). 또한 스트레스 인지율, 주관적 건강수준, 고혈압 유병률, 당뇨병 유병률, 우울감 경험률은 다른 시‧도의 평균보다 높은 비율을 보였다(표 1, 보충 표 3).
변수명 | 충청권 (충북, 충남, 대전, 세종) | 전라권 (전북, 전남, 광주, 제주) | 경상권 (경북, 경남, 대구, 부산, 울산) | 강원권 | 수도권 (서울, 경기, 인천) | 충청권 외 4개 권역 평균 | 전국 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
시‧군‧구 지역 수 | 36 | 44 | 75 | 18 | 77 | 214 | 250 |
사회인구학적 특성 | |||||||
노령화지수(65세+/ <15세 인구) | 2.6 | 3.2 | 3.0 | 2.9 | 1.6 | 2.7 | 2.6 |
1인 가구비율(%) | 36.9 | 37.5 | 36.7 | 37.2 | 33.5 | 36.2 | 35.9 |
1인당 GRDP (/백만 원) | 60.6 | 34.5 | 46.9 | 37.4 | 61.0 | 45.0 | 50.4 |
병원 수(십만 명당, 개소) | 7.7 | 11.9 | 10.2 | 5.6 | 6.6 | 8.6 | 8.7 |
필수진료과 의원 수(십만 명당, 개소) | 16.0 | 14.2 | 15.5 | 11.6 | 19.2 | 15.1 | 16.2 |
미충족 의료 필요도(%) | 5.7 | 6.4 | 6.4 | 6.2 | 5.0 | 6.0 | 5.8 |
건강 행태 | |||||||
현재 흡연율 (%) | 18.8 | 17.1 | 18.2 | 20.4 | 17.4 | 18.3 | 18.0 |
월간 음주율(%) | 50.5 | 45.1 | 49.8 | 51.5 | 54.6 | 50.3 | 50.7 |
고위험 음주율(%) | 15.1 | 12.7 | 14.8 | 18.2 | 14.8 | 15.1 | 14.7 |
중등도 이상 운동 실천율(%) | 23.2 | 24.4 | 23.3 | 22.2 | 21.4 | 22.8 | 22.8 |
걷기 실천율(%) | 43.2 | 43.5 | 42.5 | 37.2 | 54.0 | 44.3 | 45.9 |
건강생활 실천율(%) | 18.1 | 20.8 | 18.7 | 15.6 | 21.3 | 19.1 | 19.6 |
비만율(%) | 31.6 | 31.8 | 30.5 | 35.4 | 31.2 | 32.2 | 31.4 |
스트레스 인지율(%) | 21.9 | 20.3 | 19.7 | 20.8 | 23.2 | 21.0 | 21.3 |
주관적 건강(%) | 44.4 | 41.2 | 39.7 | 42.0 | 47.3 | 42.6 | 43.2 |
건강 결과 | |||||||
고혈압 유병률(%) | 28.4 | 29.6 | 26.3 | 31.7 | 22.8 | 27.6 | 26.5 |
당뇨병 유병률(%) | 12.2 | 13.1 | 11.9 | 12.8 | 10.1 | 12.0 | 11.7 |
우울감 경험률(%) | 7.7 | 7.1 | 7.1 | 7.0 | 7.4 | 7.2 | 7.2 |
GRDP=gross regional domestic product.
2022년 국내 250개 시‧군‧구별 주요 건강지표 및 자원들의 공간적 분포 및 군집 특성에 따른 전역적 및 국지적 모란지수의 결과를 도식화하여 분석하였다. 이 중 사회인구학적 특성 및 의료자원을 분석한 결과, 6개의 지표는 모두 Z-score가 1.96 이상이고, pseudo p-value가 0.05 이하이므로 유의한 것으로 확인되었다. 충청권의 노령화지수는 보령, 부여에서 HH, 천안, 진천, 청주와 대전 일부, 세종에서 LL 패턴의 밀집 지역이 구분되어 존재하였다. 하지만 1인 가구 비율과 필수진료과 의원 수, 미충족 의료 필요도는 공간적 군집화의 유의성이 확인되지 않았다(no spatial autocorrelation). 1인당 GRDP는 천안, 청주 일부 지역에서 HH, 금산에서 LL 패턴을 보였고, 인구 십만 명당 병원 수는 당진과 홍성에서 LL 경향을 보였다(그림 1).
건강행태에 따른 시‧군‧구별 공간적 분포 및 군집 특성을 분석한 결과, 모든 지표가 유의한 것으로 확인되었다. 당진, 아산, 천안, 진천, 음성, 증평, 괴산, 청주 북부지역에서 현재 흡연율이 HH으로 밀집화되었다. 반면 천안, 청주 일부 지역의 HH를 제외하고 보령, 부여, 논산, 영동 등 충청권 남부의 일부 지역에서는 월간 음주율과 고위험 음주율의 LL 경향을 보였다. 이외 운동 실천율과 걷기 실천율, 건강생활 실천율은 인접 지역과 공간적 군집화를 이루는 것으로 확인하였다(그림 2).
건강행태 및 건강 결과의 시‧군‧구별 공간적 군집화 분석 결과, 비만율, 스트레스 인지율, 주관적 건강수준의 지표는 유의하였다. 충청권의 비만율은 천안시 서북구에서 LH, 계룡에서 HL, 음성, 충주, 제천에서 HH 경향을 보였으며, 대전 일부지역에서는 LL 경향을 보였다. 스트레스 인지율은 보은에서 HL, 천안에서 HH를 보였고, 논산과 영동에서는 LL 경향을 나타냈다. 주관적 건강수준은 천안시 동남구에서 LH, 충주에서 HL, 계룡과 대전, 청주 일부에서 HH 경향을 보였다. 우울감 경험률과 고혈압, 당뇨병 유병률은 Z-score가 1.96 미만이고, pseudo p-value가 0.05 이상으로 유의하지 않았다(그림 2).
충청권(충남, 충북, 대전, 세종) 시‧군‧구별 전략적이고 효율적인 만성질환 관리를 위해 지역별 건강관련 공간군집 유무를 확인하기 위한 공간분석 및 도식화를 통한 건강 격차의 현황을 입체적으로 제시한 결과는 다음과 같다.
첫째, 250개 시‧군‧구의 주요 건강지표에 대해 현황분석을 수행한 결과, 충청권의 노령화지수는 비교적 낮고, 1인당 GRDP는 높게 나타났으며, 전체 병원 수는 비교적 적지만 필수진료과 의원은 많아 미충족 의료 필요도는 낮은 수준이었다. 걷기 실천율과 건강생활 실천율은 비교적 낮은 수준이지만 높은 수준의 중등도 이상 운동 실천율, 주관적 건강수준과 낮은 비만율을 보였고, 흡연율과 음주율, 스트레스 인지율, 고혈압 유병률, 당뇨병 유병률, 우울감 경험률은 타권역 보다 높은 비율을 보였다. 이는 질병관리청의 충청권 지역사회건강조사 결과, 2018–2022년 흡연율, 음주율, 뇌졸중 및 심근경색증 조기증상 인지율 등이 전국 및 전년 대비 악화되었다는 기존 연구와 동일한 결과를 나타냈다[11].
둘째, 전국 시‧군‧구별 사회인구학적 특성의 공간적 군집 특성을 도식화하여 충청권의 군집화 유의성을 파악한 결과, 노령화지수의 고령층(HH) 또는 젊은 층(LL) 밀집 지역이 각각 구분되어 존재하였고, 충청남도 일부 지역에 인구 10만 명당 병원 수는 부족(LL)한 군집이 존재하였다. 이는 충남 전체 인구 대비 65세 이상 노인인구가 약 20%를 차지하고, 천안시는 11.6%를 차지하는 반면 서천군, 청양군, 부여군은 약 40%가 노인인구인 점에서 지역 간 격차를 확인할 수 있었다[5]. 고령화 수준의 지역별 격차는 선별적인 만성질환 관리 전략의 수립을 통해 효율적인 운영이 필요하다는 점을 보여준다.
셋째, 전국 시‧군‧구별 건강행태 지표의 공간적 군집 특성을 도식화하여 충청권의 군집화 유의성을 파악한 결과, 충청남도 북부 지역에 현재 흡연율이 높은 구역(HH)이 밀집화되었으며, 충청권의 여러 지역에서 월간 음주율과 고위험 음주율이 낮은 구역(LL)이 밀집화되어 존재하였다. 특히 고위험 음주율의 경우 충청권 내에 뚜렷한 HH (북부)와 LL (남부)이 존재하며 전국과 비교하여 지역적 밀집 양상이 뚜렷하였다.
넷째, 비만율, 스트레스 인지율, 주관적 건강수준은 낮은 경향(LL)을 보였으나, 충북 일부 지역에서는 높은 경향(HH)을 보였다.
충청권은 대전, 세종, 충남, 충북 4개 행정구역으로 이루어져 있으며, 시‧도별 고령화 진행과 건강행동 격차, 만성질환 유병률 등의 격차가 크게 나타나고 있다[11]. 이는 본 연구를 통해 충청권역의 주요 건강지표에 따라 지역마다 이질성을 보이는 점과 유사한 결과이다.
따라서 충청권역의 건강지표에 따른 건강관리 중재사업의 우선순위 지역을 선정하여 집중관리를 할 필요가 있다. 또한 예산, 인력 등 지자체의 현실적인 자원 부족과 인구소멸은 효율적인 건강관리 중재사업의 효율성, 형평성을 더욱 고려해야 하는 바 다양한 수단을 강구할 필요가 있다.
최근 충청권질병대응센터는 「충청권 만성질환 건강격차 현황과 전략」, 「충청권 만성질환 관리를 위한 중장기 전략 개발」 등 ‘2023년 충청권 건강격차 해소방안 마련을 위한 전문가 포럼’을 통해 충청권 맞춤형 건강문제 해소를 위한 다양한 노력을 시도하고 있다[11].
본 연구는 데이터의 제한으로 2022년에 특정된 단면연구를 진행하였고 시간적 군집에 대한 분석이 누락되어 있어 추후 시공간 군집분석을 통해 기간별 지역 대비 변화를 파악하는 연구가 수행되어야 할 것이다.
본 연구는 기존 지역별 건강지표의 격차 연구와 다르게 보다 세분화된 시‧군‧구 단위 만성질환 관련 지표를 통해 유사한 특성을 지닌 시‧군‧구 간 협력에 따른 특성화된 만성질환 관리 방안 제시의 필요성과 군집에 따른 중재사업의 지역 간 연계를 위한 자료로 활용할 수 있는 데 제안점이 있다.
Funding Source: This study was funded by the grant from the Korea Disease Control and Prevention Agency (2023-02).
Acknowledgments: None.
Ethics Statement: Not applicable.
Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.
Author Contributions: Conceptualization: JHK, GML. Data curation: EAK. Formal analysis: MBP, EAK. Funding acquisition: SCL, SH Kang, SH Kim, ESK. Investigation: GML. Methodology: JHK, GML. Project administration: EAK. Resources: SH Kim. Software: GML. Supervision: JHK. Validation: GML, JHK. Visualization: GML. Writing – original draft: GML. Writing – review & editing: SCL, SH Kang.
Supplementary data are available online.
Public Health Weekly Report 2024; 17(25): 1071-1089
Published online June 27, 2024 https://doi.org/10.56786/PHWR.2024.17.25.1
Copyright © The Korea Disease Control and Prevention Agency.
이경민1, 박명배2, 김은아3, 임선철4, 강성현4, 김수환4, 김은성4, 김재현5,6*
1단국대학교 의과대학 의예과, 2연세대학교 소프트웨어디지털헬스케어융합대학 보건행정학부, 3서울대학교 의과대학 의학연구원, 4질병관리청 충청권질병대응센터 만성질환관리과, 5단국대학교 보건과학대학 보건행정학과, 6단국대학교 보건의료정책연구소
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
충청권 인구 고령화에 따른 만성질환 예방 및 관리에 대한 중장기적인 전략이 필요하다. 이를 위해 시‧군‧구 단위 주요 건강지표의 공간적 분포 특성을 파악하여 인접 지역과 지리적으로 연관성이 있는지 확인하였다. 그 결과, 우울감 경험률, 고혈압 및 당뇨병 유병률은 유의하지 않았고, 1인 가구 비율, 필수진료과 의원 수, 미충족 의료 필요도 이외의 주요 건강지표들은 대부분 충청권 내 인접 지역사회의 공간적 군집화를 이루고 있었다. 이를 통해 개별 시‧군‧구 건강지표를 도식화하여 지역별 건강격차의 현황을 보다 입체적으로 제시하였다. 지역별 건강 관련 공간군집 유무 확인을 통한 전국 대비 충청권역의 유의한 특징을 파악하여 공중보건 개입 전략을 제시하고자 한다.
Keywords: 공중보건, 만성질환, 공간분석, 지표, 클러스터 분석
공간 자기상관 분석과 핫스팟 분석을 통해 지역별 건강관련 공간군집 유무를 확인하고 효과적인 질병 관리를 위한 인접 지역의 협력적 접근 방식을 도출하며 지표값이 낮은 지역은 맞춤형 개입을 제시하고 있다.
충청권의 인구 구성은 지역별로 차별화된 특성을 보인다. 충남 일부 지역은 의료기관 수가 부족한 군집이 존재하며 현재 흡연율이 높은 구역이 밀집화되어 있고, 여러 지역에 걸쳐 월간 음주율과 고위험 음주율의 콜드스팟이 존재한다. 또한 충남 서부와 남부권은 고혈압 유병률이 높고 세종과 대전권 일부 지역에는 콜드스팟이 존재한다.
권역별 시‧군‧구 단위의 공간 자기상관 분석의 결과에 기반하여 유사한 건강 관련 공간군집 파악을 통한 정책 입안자의 효율적이고 지리적으로 협력할 수 있는 제도 도입의 전략을 제시할 수 있다.
통계청은 2022년 65세, 75세, 85세 이상 인구 비율이 각 17.4%, 7.3%, 1.8%에서, 2072년 47.7%, 31.9%, 14.3%로 크게 증가할 것을 예상하였다[1]. 특히 충청권은 세종을 제외하고 2025년부터 초고령화 사회에 진입할 것이다[2]. 타 권역에 비해 충청권의 고령화 속도는 매우 급격한 수준이며 현재 권역 내 거주 고령인구 비중 또한 타 권역에 비해 높은 편이다[3].
이러한 고령화 시대에서 건강 관리의 중요성은 더욱 높아질 수 있고, 향후 만성질환 관리에 막대한 비용을 투입하기 전에 예방적 측면의 제도 도입은 필수적이다. 고령화 수준이 비교적 낮은 세종시를 제외한 나머지 대전, 충남, 충북은 만성질환의 관리지표에 해당하는 치료율이 낮게 나타나며, 이 수준 또한 권역별 격차가 벌어지는 것으로 나타난다[4-6].
우리나라의 만성질환으로 인한 사망은 2021년 기준 전체 사망의 79.6%를 차지하며, 2019년 한국의료패널(Korea Health Panel) 조사 결과에 따르면 만 65세 이상 노인의 복합만성질환 유병률은 60%이고, 2018년 미국의 국민건강 인터뷰 설문조사에서 성인 27.2%에 해당하는 6,800만 명이 2개 이상의 만성질환에 이환된 것으로 확인되었다[7].
만성질환은 치료보다 지속적인 관리와 조절을 통해 악화를 예방해야 하는 질환으로, 만성질환의 악화는 관리 및 조절의 부담에 따른 삶의 질 감소와 근로상태의 변화 및 의료비 부담에 따른 사회적 부담으로 이어지게 된다[8]. 특히 고혈압 및 당뇨에 따른 혈압 혹은 혈당의 관리 및 조절은 장기적인 의료 서비스 제공에 따른 관리가 필요하다[9].
보건복지부는 지역사회 일차의료 시범사업과 만성질환관리 수가 시범사업을 통합 및 연계하여 2018년 일차의료 만성질환관리 추진위원회 및 추진단을 구성 및 운영하기 시작하였다. 이는 가장 규모가 큰 정부 주도의 만성질환 관리사업이다. 하지만 환자의 높은 중도 탈락률과 지자체 차원의 환자 모니터링 및 관리 부족 등으로 개선의 필요성이 제기되고 있다[10]. 이는 만성질환을 위한 자기관리 능력과 관련된 교육 및 상담 등의 부족과 낮은 수가 등을 원인으로 평가하고 있다[11].
종합적인 충청권(대전, 세종, 충북, 충남) 만성질환 관리 전략이 부재한 상황에서 만성질환 관련 지표들이 전국 및 전년 대비 악화된 상태이며 권역 내 지역 간 건강격차 또한 증가 추세이다[11]. 이에 충청권의 지역사회 사회인구학적 특성 파악과 대표적인 건강 관련 지표들의 공간적 분포가 인접 지역과 지리적으로 연관성이 있는지 파악하여 효율적인 만성질환 관리 전략을 제시하고자 한다.
전략적인 충청권 만성질환 관리를 위해 국내 250개 시‧군‧구로 구분하여 건강행태 및 건강결과를 비교하고자 한다. 이를 위해 시‧군‧구 단위 분석이 가능한 Korean Statistical Information Service (KOSIS) 국가통계포털의 공개 데이터와 2022년 기준 지역사회건강조사 결과를 활용하였다. 이때 주요 건강결과 지표는 고혈압 유병률, 당뇨병 유병률, 우울감 경험률로 선정하였고, 건강행태와 관련해서는 현재 흡연율, 월간 음주율, 고위험 음주율, 운동 실천율, 걷기 실천율, 건강생활 실천율, 비만율, 스트레스 인지율, 주관적 건강수준을 선정하였으며, 지역사회 특성 변수는 노령화지수, 1인 가구비율, 1인당 gross regional domestic product (GRDP), 인구 십만 명당 병원 수, 인구 십만 명당 필수진료과 의원 수, 미충족 의료 필요도를 선정하였다.
지역사회건강조사는 복합표본설계를 반영한 시‧군‧구별 평균값 산출 및 개인 가중치를 반영하여 대표성을 확보한 2022년 만 19세 이상 성인 231,785건의 대상자로 설정하였고, KOSIS 자료의 250개 시‧군‧구 지역을 기준으로 지역의 단위를 구분하였다.
이렇게 선정된 주요 건강지표들의 단변량 분석을 통해 공간적 분포 특성을 확인하였다. 이는 각 지표 값의 공간적 분포가 인접 지역과 지리적으로 공간적 군집화를 이루는 연관성이 있는지 확인하기 위함이다. 이에 필요한 자료원으로는 지표 원자료 이외에 센서스용 시‧군‧구 행정구역경계(SGIS) 자료를 활용하였다.
공간분석을 위한 공간 가중 행렬은 지역의 인접성을 기반으로 한(contiguity weight) Queen 방법을 적용하였으며 인접 차수(order of contiguity)는 1차로 지정함으로써 직접 경계선을 공유하는 지역만을 이웃으로 정의하였다. 이때 섬 지역(isolate)은 가중치에서 제외되었다.
각 설명변수가 전국 250개 시‧군‧구 전역에 걸쳐 공간적 자기상관성을 가지는지 확인하기 위하여 전역적 모란지수(Global Moran’s I)를 산출하고 9,999회의 permutation 과정을 통해 통계적 유의성을 검정하였다[12,13]. 또한 국지적 모란지수(Local Moran’s I)의 LISA 클러스터 맵(local indicator of spatial association cluster map)을 통해 공간적 연관성이 존재하는 군집의 지리적 분포를 탐색하였다[14]. 양(positive)의 값이 유의하게 집중된 핫스팟(hot spot) 지역은 high-high (HH), 음(negative)의 값이 밀집된 콜드스팟(cold spot) 지역은 low-low (LL), 그 이외에 중심지역과 이웃지역의 값이 음과 양으로 상호 반전되는 경우를 각각 high-low (HL), low-high (LH)로 구분하여 도식화하였다. 전체 공간분석은 GeoDa (GeoDa ver.1.22.; the University of Chicago) 소프트웨어를 활용하였다.
국내의 전국 17개 시‧도를 250개 시‧군‧구로 구분하여 주요 건강지표의 현황을 파악하였다. 그 결과, 다른 시‧도의 평균에 비해 충청권 대부분의 1인 가구 비율과 1인당 GRDP는 높게 나타났으며, 인구 십만 명당 병원 수는 적지만 필수진료과 의원 수는 많은 것으로 나타났다(보충 표 1). 미충족 의료 필요도와 걷기 실천율, 건강생활 실천율, 비만율은 비교적 낮은 수준이었으나 현재 흡연율, 월간 음주율, 고위험 음주율, 중등도 이상 운동 실천율은 높은 수준을 보였다(보충 표 2). 또한 스트레스 인지율, 주관적 건강수준, 고혈압 유병률, 당뇨병 유병률, 우울감 경험률은 다른 시‧도의 평균보다 높은 비율을 보였다(표 1, 보충 표 3).
변수명 | 충청권 (충북, 충남, 대전, 세종) | 전라권 (전북, 전남, 광주, 제주) | 경상권 (경북, 경남, 대구, 부산, 울산) | 강원권 | 수도권 (서울, 경기, 인천) | 충청권 외 4개 권역 평균 | 전국 |
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시‧군‧구 지역 수 | 36 | 44 | 75 | 18 | 77 | 214 | 250 |
사회인구학적 특성 | |||||||
노령화지수(65세+/ <15세 인구) | 2.6 | 3.2 | 3.0 | 2.9 | 1.6 | 2.7 | 2.6 |
1인 가구비율(%) | 36.9 | 37.5 | 36.7 | 37.2 | 33.5 | 36.2 | 35.9 |
1인당 GRDP (/백만 원) | 60.6 | 34.5 | 46.9 | 37.4 | 61.0 | 45.0 | 50.4 |
병원 수(십만 명당, 개소) | 7.7 | 11.9 | 10.2 | 5.6 | 6.6 | 8.6 | 8.7 |
필수진료과 의원 수(십만 명당, 개소) | 16.0 | 14.2 | 15.5 | 11.6 | 19.2 | 15.1 | 16.2 |
미충족 의료 필요도(%) | 5.7 | 6.4 | 6.4 | 6.2 | 5.0 | 6.0 | 5.8 |
건강 행태 | |||||||
현재 흡연율 (%) | 18.8 | 17.1 | 18.2 | 20.4 | 17.4 | 18.3 | 18.0 |
월간 음주율(%) | 50.5 | 45.1 | 49.8 | 51.5 | 54.6 | 50.3 | 50.7 |
고위험 음주율(%) | 15.1 | 12.7 | 14.8 | 18.2 | 14.8 | 15.1 | 14.7 |
중등도 이상 운동 실천율(%) | 23.2 | 24.4 | 23.3 | 22.2 | 21.4 | 22.8 | 22.8 |
걷기 실천율(%) | 43.2 | 43.5 | 42.5 | 37.2 | 54.0 | 44.3 | 45.9 |
건강생활 실천율(%) | 18.1 | 20.8 | 18.7 | 15.6 | 21.3 | 19.1 | 19.6 |
비만율(%) | 31.6 | 31.8 | 30.5 | 35.4 | 31.2 | 32.2 | 31.4 |
스트레스 인지율(%) | 21.9 | 20.3 | 19.7 | 20.8 | 23.2 | 21.0 | 21.3 |
주관적 건강(%) | 44.4 | 41.2 | 39.7 | 42.0 | 47.3 | 42.6 | 43.2 |
건강 결과 | |||||||
고혈압 유병률(%) | 28.4 | 29.6 | 26.3 | 31.7 | 22.8 | 27.6 | 26.5 |
당뇨병 유병률(%) | 12.2 | 13.1 | 11.9 | 12.8 | 10.1 | 12.0 | 11.7 |
우울감 경험률(%) | 7.7 | 7.1 | 7.1 | 7.0 | 7.4 | 7.2 | 7.2 |
GRDP=gross regional domestic product..
2022년 국내 250개 시‧군‧구별 주요 건강지표 및 자원들의 공간적 분포 및 군집 특성에 따른 전역적 및 국지적 모란지수의 결과를 도식화하여 분석하였다. 이 중 사회인구학적 특성 및 의료자원을 분석한 결과, 6개의 지표는 모두 Z-score가 1.96 이상이고, pseudo p-value가 0.05 이하이므로 유의한 것으로 확인되었다. 충청권의 노령화지수는 보령, 부여에서 HH, 천안, 진천, 청주와 대전 일부, 세종에서 LL 패턴의 밀집 지역이 구분되어 존재하였다. 하지만 1인 가구 비율과 필수진료과 의원 수, 미충족 의료 필요도는 공간적 군집화의 유의성이 확인되지 않았다(no spatial autocorrelation). 1인당 GRDP는 천안, 청주 일부 지역에서 HH, 금산에서 LL 패턴을 보였고, 인구 십만 명당 병원 수는 당진과 홍성에서 LL 경향을 보였다(그림 1).
건강행태에 따른 시‧군‧구별 공간적 분포 및 군집 특성을 분석한 결과, 모든 지표가 유의한 것으로 확인되었다. 당진, 아산, 천안, 진천, 음성, 증평, 괴산, 청주 북부지역에서 현재 흡연율이 HH으로 밀집화되었다. 반면 천안, 청주 일부 지역의 HH를 제외하고 보령, 부여, 논산, 영동 등 충청권 남부의 일부 지역에서는 월간 음주율과 고위험 음주율의 LL 경향을 보였다. 이외 운동 실천율과 걷기 실천율, 건강생활 실천율은 인접 지역과 공간적 군집화를 이루는 것으로 확인하였다(그림 2).
건강행태 및 건강 결과의 시‧군‧구별 공간적 군집화 분석 결과, 비만율, 스트레스 인지율, 주관적 건강수준의 지표는 유의하였다. 충청권의 비만율은 천안시 서북구에서 LH, 계룡에서 HL, 음성, 충주, 제천에서 HH 경향을 보였으며, 대전 일부지역에서는 LL 경향을 보였다. 스트레스 인지율은 보은에서 HL, 천안에서 HH를 보였고, 논산과 영동에서는 LL 경향을 나타냈다. 주관적 건강수준은 천안시 동남구에서 LH, 충주에서 HL, 계룡과 대전, 청주 일부에서 HH 경향을 보였다. 우울감 경험률과 고혈압, 당뇨병 유병률은 Z-score가 1.96 미만이고, pseudo p-value가 0.05 이상으로 유의하지 않았다(그림 2).
충청권(충남, 충북, 대전, 세종) 시‧군‧구별 전략적이고 효율적인 만성질환 관리를 위해 지역별 건강관련 공간군집 유무를 확인하기 위한 공간분석 및 도식화를 통한 건강 격차의 현황을 입체적으로 제시한 결과는 다음과 같다.
첫째, 250개 시‧군‧구의 주요 건강지표에 대해 현황분석을 수행한 결과, 충청권의 노령화지수는 비교적 낮고, 1인당 GRDP는 높게 나타났으며, 전체 병원 수는 비교적 적지만 필수진료과 의원은 많아 미충족 의료 필요도는 낮은 수준이었다. 걷기 실천율과 건강생활 실천율은 비교적 낮은 수준이지만 높은 수준의 중등도 이상 운동 실천율, 주관적 건강수준과 낮은 비만율을 보였고, 흡연율과 음주율, 스트레스 인지율, 고혈압 유병률, 당뇨병 유병률, 우울감 경험률은 타권역 보다 높은 비율을 보였다. 이는 질병관리청의 충청권 지역사회건강조사 결과, 2018–2022년 흡연율, 음주율, 뇌졸중 및 심근경색증 조기증상 인지율 등이 전국 및 전년 대비 악화되었다는 기존 연구와 동일한 결과를 나타냈다[11].
둘째, 전국 시‧군‧구별 사회인구학적 특성의 공간적 군집 특성을 도식화하여 충청권의 군집화 유의성을 파악한 결과, 노령화지수의 고령층(HH) 또는 젊은 층(LL) 밀집 지역이 각각 구분되어 존재하였고, 충청남도 일부 지역에 인구 10만 명당 병원 수는 부족(LL)한 군집이 존재하였다. 이는 충남 전체 인구 대비 65세 이상 노인인구가 약 20%를 차지하고, 천안시는 11.6%를 차지하는 반면 서천군, 청양군, 부여군은 약 40%가 노인인구인 점에서 지역 간 격차를 확인할 수 있었다[5]. 고령화 수준의 지역별 격차는 선별적인 만성질환 관리 전략의 수립을 통해 효율적인 운영이 필요하다는 점을 보여준다.
셋째, 전국 시‧군‧구별 건강행태 지표의 공간적 군집 특성을 도식화하여 충청권의 군집화 유의성을 파악한 결과, 충청남도 북부 지역에 현재 흡연율이 높은 구역(HH)이 밀집화되었으며, 충청권의 여러 지역에서 월간 음주율과 고위험 음주율이 낮은 구역(LL)이 밀집화되어 존재하였다. 특히 고위험 음주율의 경우 충청권 내에 뚜렷한 HH (북부)와 LL (남부)이 존재하며 전국과 비교하여 지역적 밀집 양상이 뚜렷하였다.
넷째, 비만율, 스트레스 인지율, 주관적 건강수준은 낮은 경향(LL)을 보였으나, 충북 일부 지역에서는 높은 경향(HH)을 보였다.
충청권은 대전, 세종, 충남, 충북 4개 행정구역으로 이루어져 있으며, 시‧도별 고령화 진행과 건강행동 격차, 만성질환 유병률 등의 격차가 크게 나타나고 있다[11]. 이는 본 연구를 통해 충청권역의 주요 건강지표에 따라 지역마다 이질성을 보이는 점과 유사한 결과이다.
따라서 충청권역의 건강지표에 따른 건강관리 중재사업의 우선순위 지역을 선정하여 집중관리를 할 필요가 있다. 또한 예산, 인력 등 지자체의 현실적인 자원 부족과 인구소멸은 효율적인 건강관리 중재사업의 효율성, 형평성을 더욱 고려해야 하는 바 다양한 수단을 강구할 필요가 있다.
최근 충청권질병대응센터는 「충청권 만성질환 건강격차 현황과 전략」, 「충청권 만성질환 관리를 위한 중장기 전략 개발」 등 ‘2023년 충청권 건강격차 해소방안 마련을 위한 전문가 포럼’을 통해 충청권 맞춤형 건강문제 해소를 위한 다양한 노력을 시도하고 있다[11].
본 연구는 데이터의 제한으로 2022년에 특정된 단면연구를 진행하였고 시간적 군집에 대한 분석이 누락되어 있어 추후 시공간 군집분석을 통해 기간별 지역 대비 변화를 파악하는 연구가 수행되어야 할 것이다.
본 연구는 기존 지역별 건강지표의 격차 연구와 다르게 보다 세분화된 시‧군‧구 단위 만성질환 관련 지표를 통해 유사한 특성을 지닌 시‧군‧구 간 협력에 따른 특성화된 만성질환 관리 방안 제시의 필요성과 군집에 따른 중재사업의 지역 간 연계를 위한 자료로 활용할 수 있는 데 제안점이 있다.
Funding Source: This study was funded by the grant from the Korea Disease Control and Prevention Agency (2023-02).
Acknowledgments: None.
Ethics Statement: Not applicable.
Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.
Author Contributions: Conceptualization: JHK, GML. Data curation: EAK. Formal analysis: MBP, EAK. Funding acquisition: SCL, SH Kang, SH Kim, ESK. Investigation: GML. Methodology: JHK, GML. Project administration: EAK. Resources: SH Kim. Software: GML. Supervision: JHK. Validation: GML, JHK. Visualization: GML. Writing – original draft: GML. Writing – review & editing: SCL, SH Kang.
Supplementary data are available online.
변수명 | 충청권 (충북, 충남, 대전, 세종) | 전라권 (전북, 전남, 광주, 제주) | 경상권 (경북, 경남, 대구, 부산, 울산) | 강원권 | 수도권 (서울, 경기, 인천) | 충청권 외 4개 권역 평균 | 전국 |
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시‧군‧구 지역 수 | 36 | 44 | 75 | 18 | 77 | 214 | 250 |
사회인구학적 특성 | |||||||
노령화지수(65세+/ <15세 인구) | 2.6 | 3.2 | 3.0 | 2.9 | 1.6 | 2.7 | 2.6 |
1인 가구비율(%) | 36.9 | 37.5 | 36.7 | 37.2 | 33.5 | 36.2 | 35.9 |
1인당 GRDP (/백만 원) | 60.6 | 34.5 | 46.9 | 37.4 | 61.0 | 45.0 | 50.4 |
병원 수(십만 명당, 개소) | 7.7 | 11.9 | 10.2 | 5.6 | 6.6 | 8.6 | 8.7 |
필수진료과 의원 수(십만 명당, 개소) | 16.0 | 14.2 | 15.5 | 11.6 | 19.2 | 15.1 | 16.2 |
미충족 의료 필요도(%) | 5.7 | 6.4 | 6.4 | 6.2 | 5.0 | 6.0 | 5.8 |
건강 행태 | |||||||
현재 흡연율 (%) | 18.8 | 17.1 | 18.2 | 20.4 | 17.4 | 18.3 | 18.0 |
월간 음주율(%) | 50.5 | 45.1 | 49.8 | 51.5 | 54.6 | 50.3 | 50.7 |
고위험 음주율(%) | 15.1 | 12.7 | 14.8 | 18.2 | 14.8 | 15.1 | 14.7 |
중등도 이상 운동 실천율(%) | 23.2 | 24.4 | 23.3 | 22.2 | 21.4 | 22.8 | 22.8 |
걷기 실천율(%) | 43.2 | 43.5 | 42.5 | 37.2 | 54.0 | 44.3 | 45.9 |
건강생활 실천율(%) | 18.1 | 20.8 | 18.7 | 15.6 | 21.3 | 19.1 | 19.6 |
비만율(%) | 31.6 | 31.8 | 30.5 | 35.4 | 31.2 | 32.2 | 31.4 |
스트레스 인지율(%) | 21.9 | 20.3 | 19.7 | 20.8 | 23.2 | 21.0 | 21.3 |
주관적 건강(%) | 44.4 | 41.2 | 39.7 | 42.0 | 47.3 | 42.6 | 43.2 |
건강 결과 | |||||||
고혈압 유병률(%) | 28.4 | 29.6 | 26.3 | 31.7 | 22.8 | 27.6 | 26.5 |
당뇨병 유병률(%) | 12.2 | 13.1 | 11.9 | 12.8 | 10.1 | 12.0 | 11.7 |
우울감 경험률(%) | 7.7 | 7.1 | 7.1 | 7.0 | 7.4 | 7.2 | 7.2 |
GRDP=gross regional domestic product..