PHWR 질병관리청 공식학술지
주간 건강과 질병(Public Health Weekly Report)

말라리아는 열원충 속(Plasmodium spp.) 원충에 감염된 얼룩날개모기 속(Anopheles spp.) 암컷 모기에 물려 전파된다. 사람에게 감염을 일으키는 말라리아 원충은 5종으로 열대열말라리아(Plasmodium falciparum), 삼일열말라리아(P. vivax), 난형열말라리아(P. ovale), 사일열말라리아(P. malariae), 그리고 원숭이열말라리아(P. knowlesi)가 있다. 열대열말라리아는 아프리카, 삼일열말라리아는 우리나라를 비롯한 아시아에서 주로 발생한다. 전 세계 말라리아 발생의 대부분은 열대열말라리아가 차지하며, 합병증과 사망률이 높다. 이와 달리 삼일열말라리아는 임상적으로 위험성은 낮지만 전 세계적으로 가장 넓은 지역에서 발생하고 있다. 난형열말라리아와 사일열말라리아는 서아프리카와 동남아시아 일부 국가에서 발병률이 낮지만 지속적으로 발생하고 있으며, 원숭이열말라리아는 동남아시아 일부 국가에서만 지속적으로 발생하고 있다[1]. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 보고에 따르면, 2022년에 전 세계적으로 말라리아 환자는 85개 국가에서 2억 4,900만 명이 발생하였다고 밝혔다. 아프리카에서 93.6%가 발생하였으며, 동부지중해에서 3.3%, 동남아시아에서 2.1%, 서태평양지역에서 0.8%, 아메리카 지역에서 0.2%로 나타났다(그림 1) [2].

Figure 1. 2022년 세계 말라리아 발생 국가 현황
Reused from the report of World Health Organization, 2023 [2].

우리나라는 1993년에 북한과 인접해 있는 군부대에서 삼일열말라리아가 재발한 이후 2000년에 4,142명으로 가장 많은 환자가 발생하였고, 2013년에는 385명까지 감소하였다. 최근에는 2019년 485명, 2020년 356명, 2021년 274명으로 감소하였다가 2022년 381명으로 다시 증가하는 추세를 보이고 있다[3]. 북한의 경우, 2020년에는 1,819명의 삼일열말라리아 환자가 발생하여 2012년 21,850명 대비 91.7%가 감소하였으나, 2021년 2,357명, 2022년 2,136명이 발생하여 증감을 반복하는 추세를 나타내었다[2]. 이 글에서는 WHO에서 보고한 「2023 세계 말라리아 보고서(2023 World Malaria Report)」를 기반으로 2022년 세계 말라리아 발생 동향과 각국의 퇴치를 위해 넘어야 할 장애물들 그리고 각 국가의 노력 현황을 정리하였다.

1. 2022–2023년 주요 현황

1) 글로벌 말라리아 프로그램의 운영 전략

최근 몇 년 동안 전 세계 말라리아 퇴치 상황은 정체되어 있으며, '평소와 같은 방식'으로 접근하면 많은 국가에서 퇴치에 대한 어려움을 겪게 될 것이다. WHO와 글로벌 말라리아 프로그램(Global Malaria Programme)은 말라리아 대응에 큰 변화가 필요하다는 점을 인식하고 2024–2030년 동안의 분야별 운영 전략을 개발하였다. 운영 전략은 규범과 표준, 새로운 도구와 혁신, 영향력을 위한 전략적 정보, 리더십 등 네 가지 전략적 목표에 중점을 두었으며, 다섯 번째는 상황에 기반한 국가 지원이다.

2) 새로운 WHO 권고사항

WHO는 모기가 피레스로이드에 내성을 갖게 된 지역의 성인과 어린이의 말라리아 예방을 위해 피레스로이드-클로르페나피르 살충제 처리 모기장(insecticide-treated mosquito nets, ITN)과 피레스로이드 전용 ITN을 배포할 것을 강력히 권고하고 있다.

3) 말라리아 백신(RTS,S/AS01, R21/Matrix-M)의 배포 및 WHO 권장 사항

2019년부터 가나, 케냐, 말라위는 WHO가 관리하고 세계백신면역연합(Global Alliance for Vaccines and Immunisation, Gavi)이 자금을 지원하는 말라리아 백신 실행 프로그램을 통해 포자소체 막단백질을 타겟으로 하는 말라리아 백신 RTS,S/AS01(RTS,S)을 공급 받았다. 2021년 10월 WHO가 RTS,S 사용을 권장한 이후 아프리카 지역의 최소 28개국이 말라리아 백신 도입 신청서를 Gavi에 제출했으며 최종적으로 18개국이 지원 대상으로 승인되었다. RTS,S에 대한 초기 제한된 백신 공급을 고려하여 2023–2025년에 사용할 수 있는 최초의 말라리아 백신 1,800만 회분을 12개국에 우선적으로 배정하였으며, 2023년 4분기에 첫 번째 제공되는 국가에 도착하였으며, 각 국가에서는 2024년 초까지 백신 접종을 완료할 예정이다.

2023년 10월, R21/Matrix-M(R21) 말라리아 백신은 위험지역에 거주하는 어린이의 말라리아를 예방하기 위해 WHO가 권장하는 두 번째 백신이 되었다. 현재 출시 중인 최초의 말라리아 백신인 RTS,S를 공급 부족을 보완하기 위해 R21 말라리아 백신을 추가하면 말라리아가 주요 공중 보건 문제인 지역에 거주하는 어린이들에게 혜택을 줄 수 있는 충분한 백신 공급이 이루어질 것으로 예상된다. WHO는 전염률이 보통 이상인 말라리아 풍토병 지역에 거주하는 어린이의 열대열말라리아 예방을 위해 말라리아 백신(RTS,S 또는 R21)의 사용을 권장한다. R21의 다음 단계는 광범위한 공급을 위한 백신의 국제적 조달이 가능하도록 진행 중인 WHO 사전 인증을 완료하는 것이다. WHO와 Gavi 회원국들의 노력으로 말라리아 백신 도입을 준비하는 국가들이 많은 혜택을 누릴 수 있게 될 것이다.

2. 세계 말라리아 발생 동향

1) 말라리아 감염자 발생 현황

2022년 전 세계적으로 85개 국가 및 지역(프랑스령 기아나 포함)에서 2억 4,900만 건의 말라리아가 발생하였으며, 이는 2021년 대비 500만 건이 증가하였다. 증가한 주요 국가는 파키스탄(+210만 명), 에티오피아(+130만 명), 나이지리아(+130만 명), 우간다(+59만 7,000명), 파푸아뉴기니(+42만 3,000명)였다. 2016–2030 말라리아 글로벌 기술 전략(Global technical strategy for malaria 2016–2030, GTS)의 기준 연도인 2015년에 발생한 약 2억 3,100만 건에 비해 1,800만 건이 증가하였다.

말라리아 발병률은 2022년에 위험 인구 1,000명당 58명으로 나타났으며, 2000년 위험 인구 1,000명당 81건에서 2019년 57건으로 감소하고, 2020년에 3%의 소폭 증가 이후 지난 3년간 발병률은 안정적으로 유지되고 있다. 29개국이 전 세계 말라리아 발병의 95%를 차지했으며, 그 중에서 나이지리아(26.8%), 콩고민주공화국(12.3%), 우간다(5.1%), 모잠비크(4.2%) 등 4개국이 전 세계 발병 사례의 거의 절반을 차지하였다(그림 2) [2]. 삼일열말라리아 환자 비율은 2000년 약 8%(2,050만 명)에서 2022년 3%(690만 명)로 감소하였다.

Figure 2. 2022년 국가별 말라리아 환자 비율
Reused from the report of World Health Organization, 2023 [2].

아프리카 지역은 2022년 2억 3,300만 건이 발생한 것으로 추정되며, 전 세계 확진자의 약 93.6%를 차지한다. 2020년에 발병률이 코로나19 팬데믹 기간 동안 서비스 중단으로 인해 위험 인구 1,000명당 232명이었으나 2022년에는 223명으로 감소하였다. 카보베르데는 4년 연속 자국내 발생 사례가 0건으로 보고하여 말라리아 유행이 종식되었다.

동남아시아 지역은 전 세계 말라리아 발생 건수의 약 2.1%를 차지하였으며, 말라리아 환자 수는 2000년 2,300만 명에서 2022년 약 500만 명으로 76% 감소했다. 말라리아 발병률은 2000년 위험 인구 1,000명당 약 18건에서 2022년 약 3건으로 83% 감소하였다. 2021년과 2022년 사이 동남아시아 지역에서의 확진자 수는 전반적으로 11.9% 감소하였지만, 방글라데시, 인도네시아, 미얀마, 태국에서 확진자 수와 발병률은 증가하였다.

지중해 동부지역의 말라리아 발병 건수는 2000년 약 700만 건에서 2015년 약 400만 건으로 38% 감소하였다가 2015년부터 2022년 사이에는 830만 건으로 92% 증가하였다. 2021년과 2022년 사이 이 지역은 3,000만 명 이상의 사람들에게 피해를 준 대홍수 이후 파키스탄에서 말라리아가 210만 건 발생하여 25%의 증가율을 기록했다. 수단은 이 지역에서 말라리아 발생의 주요 국가로, 약 41%를 차지한다. 이란은 4년 연속(2018–2021년) 자국내 발생 사례가 0건이었지만 2022년에는 자국내 발생 사례를 포함해 1,439건의 감염 사례를 보고하였다. 사우디아라비아는 2년 연속 자국내 발생 사례가 0건이라고 보고하였다.

서태평양 지역의 말라리아 발병 건수는 2000년 260만 건에서 2022년 약 185만 건으로 29% 감소하였다. 파푸아뉴기니는 2022년 이 지역 전체 말라리아 사례의 거의 90%가 발생했다. 중국은 2021년에 말라리아 퇴치 인증을 받았고 말레이시아는 2022년에 인수공통 말라리아인 원숭이열말라리아가 2,500건이 보고되었지만, 사람에서만 발생하는 열대열, 삼일열말라리아의 사례는 5년 연속을 발생하지 않았다.

미주 지역에서는 말라리아 발생 건수가 2000년 150만 건에서 55만 건으로 64% 감소하였다. 베네수엘라, 브라질, 콜롬비아의 볼리바르 공화국이 미주 지역 전체 확진자의 73%를 차지하였다. 아르헨티나, 벨리즈, 엘살바도르, 파라과이는 각각 2019년, 2023년, 2021년, 2018년에 말라리아 퇴치 인증을 받았다.

유럽 지역은 2015년부터 말라리아가 퇴치되었다.

2) 말라리아 사망자 발생 현황

전 세계적으로 말라리아 사망자는 2000년 86만 4,000명에서 2015년 58만 6,000명으로, 2019년에는 57만 6,000명으로 꾸준히 감소했다. 2020년 말라리아 사망자는 2019년에 비해 10% 증가하여 약 631,000명으로 추정되었다. 2022년에는 사망자 수가 608,000명으로 전년도에 비해 소폭 감소하였다. 전체 말라리아 사망자 중 5세 미만 아동이 차지하는 비율은 2000년 87%에서 2022년 76%로 감소하였다. 2022년 전 세계 말라리아 사망자의 약 96%가 29개국에서 발생하였으며, 나이지리아(31.1%), 콩고민주공화국(11.6%), 니제르(5.6%), 탄자니아(4.4%) 등 4개국에서 절반 이상 발생하였다(그림 3) [2].

Figure 3. 2022년 국가별 말라리아 사망자 비율
Reused from the report of World Health Organization, 2023 [2].

아프리카 지역의 말라리아 사망자 수는 2000년 808,000명에서 2017년 548,000명으로 감소했다가 2020년 604,000명으로 증가했다. 2022년에는 사망자 수가 다시 580,000명으로 감소하였다.

동남아시아 지역의 말라리아 사망자는 2000년 약 3만 5,000명에서 2022년 8,000명으로 77% 감소하였다. 인도와 인도네시아가 이 지역 전체 말라리아 사망자의 약 94%를 차지하였다.

지중해 동부지역의 말라리아 사망자는 2000년 약 1만 3,600명에서 2014년 7,500명으로 45% 감소했다가 2022년에 1만 5,900명으로 2014년 대비 두 배 이상 증가하였다. 사망자의 대부분은 수단에서 발생하였으며, 약 90%가 열대열말라리아로 인한 사망이었다.

서태평양 지역의 말라리아 사망자 수는 2000년 약 6,300명에서 2021년 2,600명으로 56% 감소했다. 2021년부터 2022년 사이에 사망자가 3,600명으로 29% 증가했는데, 이는 주로 파푸아뉴기니에서 발생하였다.

미주 지역에서 말라리아 사망자 수는 2000년에서 2022년 사이 850명에서 343명으로 63% 감소하였다. 사망률은 위험 인구 10만 명당 0.7명에서 0.2명으로 71% 감소하였다.

3) 임신 중 말라리아의 노출

2022년 아프리카 지역의 33개 중등도 및 고감염 국가에서 약 3,540만 건의 임신이 있었으며, 이 중 1,270만 건(36%)이 임신 중 말라리아 감염에 노출된 것으로 추정된다. 소지역별로 보면 서아프리카(39.3%)와 중앙아프리카(40.1%)에서 가장 높았고, 동아프리카 및 남아프리카(27.0%)에서 가장 낮았다. 임신에 특화된 지원이 없었다면 이들 33개국에서 임신 중 말라리아 감염으로 인해 91만 4,000명의 신생아가 저체중아로 태어났을 것으로 추정된다. 산전 관리(antenatal care, ANC) 클리닉을 방문하는 모든 임산부가 적어도 한 번 이상 임신 중 말라리아의 간헐적 예방 치료(intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy, IPTp)를 한 번만 복용한다면 33개국에서 추가로 6만 명의 저체중아를 예방할 수 있을 것으로 예상된다. IPTp3의 보장 범위를 ANC 첫 방문 시와 동일한 수준으로 높이고 후속 ANC 클리닉 방문율을 동일하게 높이면 164,000명의 저체중아를 추가로 예방할 것으로 예상된다. 또한, 전체 임산부의 90%에 IPTp3가 보급되면 추가로 22만 9,000명의 저체중아를 예방할 수 있다. 저체중아 출산이 신생아 및 아동 사망률의 강력한 위험 요소라는 점을 고려할 때, 저체중아 출산이 상당수 예방된다면 많은 생명을 구할 수 있다.

3. 말라리아 퇴치

2000년에 말라리아 자국 내 발생이 100건 미만의 사례를 보고한 국가 수는 6개국에서 2022년 27개국으로 증가하여 2021년 28개국 대비 소폭 감소하였다. 자국 내에 발생 사례가 10건 미만인 국가의 수는 2000년 4개국에서 2021년과 2022년 25개국으로 증가하였다. 2000년에 말라리아가 풍토병이었던 국가 중에서 2000년부터 2022년까지 25개 국가가 3년 연속 토착 말라리아 발병률 제로를 달성했다. 이 중 12개 국가는 WHO로부터 말라리아 퇴치 인증을 받았다. 2022년에는 말라리아 퇴치 인증을 받은 국가는 없었지만, 2023년에는 아제르바이잔, 벨리즈, 타지키스탄 등 3개국이 인증을 받았다. 또한, 이집트와 동티모르가 2023년에 공식적으로 인증 요청서를 제출하였다. 카보베르데는 4년 연속 토착 사례 0건을 보고하여 인증 절차의 마지막 단계에 있다(그림 4) [2].

Figure 4. 2000년 이후 말라리아 퇴치 인증 국가
Reused from the report of World Health Organization, 2023 [2].

WHO는 말라리아 퇴치 및 재확산 방지를 위한 과제로 남아있는 국경 지역 말라리아에 대한 지침을 개발하고 있다. 부탄, 사우디아라비아, 수리남은 최근 토착 말라리아 사례 0건을 보고한 첫해를 맞아 토착 말라리아 사례의 재유입을 방지하기 위한 전략을 적극적으로 시행하고 있다. 5년간 지역 전파가 없던 이란 이슬람 공화국은 현재 토착 말라리아 사례 발생에 직면해 있으며, 이는 사람들의 잦은 국경 이동으로 인해 감염 사례가 유입되고 지역 전파가 다시 시작된 것이 원인으로 추정된다. 재확산 방지에 대한 정책적 공백을 인식하고, WHO는 방지를 위한 지침을 개발 중이다.

2021년에 시작된 말라리아 퇴치 2025 (E-2025) 이니셔티브는 E-2020 이니셔티브의 뒤를 이은 것이다. E-2025에는 25개 국가와 1개 지역이 포함된다. 벨리즈, 부탄, 보츠와나, 카보베르데, 코모로, 코스타리카, 북한, 도미니카공화국, 에콰도르, 에스와티니, 프랑스령 기이니, 과테말라, 온두라스, 이란, 말라리아, 멕시코, 네팔, 파나마, 대한민국, 상투메프린시페, 사우디아라비아, 남아프리카공화국, 수리남, 태국, 동티모르 및 바누아투 이다(그림 5) [2]. 우리나라도 E-2025에 포함된 국가로서 제2차 말라리아 재퇴치 실행계획을 수립하였고, 말라리아 환자 감소를 위해 민‧관‧군이 협력하여 노력하고 있다.

Figure 5. 말라리아 퇴치 2025 (E-2025) 이니셔티브에 선택된 국가와 지역
Reused from the report of World Health Organization, 2023 [2].

4. 고부담지역 집중 개선 접근 방식

2018년 11월부터 11개 고부담 지역 집중개선(high burden to high impact, HBHI) 국가는 모두 4가지 대응 요소: 1) 국가 및 지역사회 차원의 의지와 헌신, 2) 말라리아 통제 노력을 안내하기 위한 전략적 정보 활용, 3) 모든 기술 및 정책 지침 개선, 그리고 4) 효과적인 조율과 리더십 활동을 시행하고 있다. 2022년 수단이 HBHI 국가 그룹에 가입하면서 공식적인 HBHI 국가 수는 12개국이다. 그러나 2023년 초에 수단에서 발생한 분쟁으로 인해 완전한 이행은 차질을 빚었다. 초기 HBHI 국가들(아프리카 및 동부 지중해 지역의 몇몇 추가 국가)은 정보의 전략적 활용에 중점을 두고 국가별 맞춤형 개입(subnational tailoring, SNT)을 실행하기 시작했다. SNT는 지역 데이터와 상황 정보를 활용하여 전략적 수준 또는 특정 자원 범위 내에서 질병의 전파 및 부담에 대한 최적의 영향을 달성하기 위해 특정 지역에 대한 적절한 개입 및 전략 조합을 결정하는 것이다. SNT의 적용은 국가의 정기적인 의사결정 과정의 일부로 데이터 통합을 촉발시켰으며, 이는 정기적인 데이터의 수집, 검토 및 품질을 개선하려는 노력을 강화하게 하였다.

5. 말라리아 프로그램 및 연구에 대한 투자

GTS는 2025년과 2030년의 목표를 달성하는 데 필요한 자금의 추정치를 제시하였다. 2020년에 필요한 연간 총 자원은 68억 달러로 추정되며, 2025년에는 93억 달러, 2030년에는 103억 달러로 증가할 것으로 예상하였다. 2021–2030년 동안 글로벌 말라리아 연구 개발(Research and Development, R&D)에는 매년 0.85억 달러가 추가로 필요할 것으로 추정되었다. 2022년 말라리아 통제 및 퇴치를 위한 총 자금은 41억 달러로 2021년 35억 달러, 2020년 33억 달러에 비해 증가한 것으로 추정되었다. 그럼에도 불구하고 2022년에 투자된 금액은 GTS 단기 목표(milestone)를 달성하기 위해 전 세계적으로 필요한 것으로 추정되는 78억 달러에는 미치지 못하였다. 투자된 금액과 필요한 자원 간의 자금 격차는 최근 몇 년 동안 계속 크게 벌어져 2018년 23억 달러에서 2022년 37억 달러로 증가하였다. 미국은 계획된 양자 기금과 다자 공여 기관의 말라리아 조정 분담금을 통해 15억 달러 이상을 기부했다. 그 뒤를 이어 프랑스, 독일, 영국과 북아일랜드의 양자 및 다자 지출을 합쳐 미화 40억 달러 이상, 호주, 캐나다, 일본이 각각 미화 약 10억 달러, 개발원조위원회 회원국 및 민간 부문 기부자가 합쳐 미화 40억 달러를 기부하였다. 2022년에 투자되는 41억 달러 중 3/4 이상(80%)이 아프리카 지역에, 동남아시아 지역과 동지중해 지역, 미주 지역에 각각 4%, 서태평양 지역에 2%가 배정되었다. 2022년 총 기금 중 나머지 6%는 불특정 지역에 할당되었다. WHO 지역에 대한 기금 배정은 아프리카 지역에서 크게 증가하였지만, 다른 지역에서는 안정적으로 유지되었다.

말라리아에 대한 2022년 총 R&D 자금은 6억 3천만 달러로 2021년 대비 10% 이상 감소했으며, 지난 15년 중 가장 낮은 수준이다. 2018년을 정점으로 4년 연속 감소세를 보인 말라리아 R&D 자금은 주로 백신(5년 연속)과 기초 연구 분야에서 각각 13%와 20% 감소하였다. 의약품은 12% 감소했지만 여전히 가장 큰 비중을 차지하였다. 생물학적 제제에 대한 자금 지원은 4년 연속 증가세를 이어가며 2022년에는 2018년의 14배에 가까운 250% 이상 증가하였다. 빌&멜린다 게이츠 재단은 Centers for Disease Control and Prevention 재단에 390만 달러를 보조금 형태로 최초의 생물학적 제제 임상 개발 자금을 제공하였다. 고소득 국가의 공공 부문 자금 지원은 크게 감소(18%)하여 10년 만에 최저 수준으로 떨어졌지만, 여전히 말라리아 R&D의 주요 자금 지원자로 남아있다. 다른 부문의 자금도 감소했지만, 민간 부문은 반등하여 2022년에 1,000만 달러의 자금이 증가하였다.

6. 말라리아 예방, 진단, 치료 보급 및 적용 범위

1) 말라리아 예방약 배포 및 보급

제조업체의 2004–2022년 납품 데이터에 따르면 이 기간에 전 세계적으로 약 29억 개의 ITN이 공급되었으며, 이 중 25억 개(86%)가 사하라 이남 아프리카에 공급되었다. 2022년 제조업체들은 말라리아 발병 국가에 약 2억 8,200만 개의 ITN을 공급했다. 2022년 사하라 이남 아프리카에는 2억 6,000만 개의 ITN이 공급되었으며, 이중활성성분 ITN이 거의 50%를 차지하였다. 2022년 국가 말라리아 프로그램(National Malaria Programme, NMP)을 통해 전 세계적으로 2억 5,400만 개의 ITN이 배포되었다. 이 중 2억 3,500만 개가 사하라 사막 이남 아프리카에 배포되었다. 2000년에서 2022년 사이 전체 인구(2–49%), 5세 미만 어린이(3–56%), 임산부(3–56%)의 ITN 사용 인구 비율은 크게 증가하였다.

전 세계적으로 말라리아 유행 지역 국가에서 실내 잔류 살포(indoor residual spraying, IRS)로 보호되는 위험 인구의 비율은 2010년 5.5%에서 2022년 1.8%로 감소하였다. 2016년 이후 IRS로 보호받는 인구 비율은 안정적으로 유지되어 각 지역에서는 6% 미만의 인구가 IRS로 보호받고 있다. 전 세계적으로 IRS의 보호를 받는 인구는 2010년 1억 5,300만 명에서 2022년 6,200만 명으로 감소하였다.

계절성 말라리아 화학 예방(Seasonal Malaria Chemoprevention, SMC)의 한 주기당 평균 치료 아동 수는 2012년 약 20만 명에서 2022년 4,900만 명으로 꾸준히 증가하였다. 나이지리아에서 증가가 가장 컸으며, 한 주기당 평균 2,550만 명의 어린이가 SMC 치료를 받고 있다. 2022년 사헬과 사하라 이남 아프리카의 다른 계절 지역에서 SMC를 시행하는 17개국에서 총 약 2억 회 분량의 치료제가 제공되었다.

WHO 아프리카 지역 33개국의 데이터를 사용하여 용량별 IPTp 사용 비율을 계산한 결과, 2022년 임산부의 78%가 임신 중 최소 한 번 이상 산전관리 서비스를 이용하였다. 임산부의 약 64%는 1회, 54%는 2회, 42%는 3회 접종을 받았다.

2) 말라리아 진단 및 치료 보급

2022년 제조업체가 판매한 신속진단검사(rapid diagnostic test, RDT)는 4억 1,550만 개, NMP가 배포한 RDT는 3억 4,500만 개였다. 2022년 제조업체는 약 2억 1,000만 개의 아르테미신 기반 복합 처방(artemisinin-based combination therapy, ACT)을 공중 보건 부문에 공급하였다. 같은 해 NMP가 이 부문에 배포한 ACT는 2억 1,700만 개로, 이 중 97%가 사하라 사막 이남 아프리카에서 배포되었다.

2005년부터 2022년까지 사하라 이남 아프리카 22개국에서 최소 2회(기준 조사: 2005–2011년, 최근 조사: 2015–2022년) 실시한 가구 조사 데이터를 집계하여 5세 미만 아동의 치료 추구, 진단 및 ACT 사용 현황을 분석하였다. 공중 보건 시설에서 치료를 받은 비율은 중앙값 58%에서 69%로 증가하였다. 지역 보건 종사자의 이용률은 기준 조사와 최근 조사 모두에서 중앙값이 2%로 여전히 낮았다. 민간 부문에서 치료를 받은 비율의 중앙값이 기준 조사 40%에서 최근 조사는 28%로 감소했는데, 이는 공중 보건 부문에 대한 인구의 접근성이 높아져 관련 공공 감시 시스템에 대한 접근성도 높아졌음을 나타낸다. 5세 미만 아동 중 발열로 인해 치료를 받은 아동의 진단율은 기준 조사 중앙값 30%에서 최근 조사에서 54%로 증가하여 진단 서비스 수준이 부적절하다는 것에도 불구하고 사례 관리가 개선되었음을 나타낸다. 최근 조사에서 치료가 필요한 5세 미만 아동의 ACT 사용률은 24%로 기준점 13% 대비 증가하였다. 공중 보건 시설에서 치료를 받은 사람 중 중앙값은 68%로 기준선 38% 대비 증가했으며, 이는 치료율이 개선되었거나 검사 대상자 중 검사 양성률이 증가했음을 나타낸다.

7. 2020년 말라리아 글로벌 기술 전략 단기 목표를 향한 진행 상황

GTS의 목표는 말라리아 발병률과 사망률을 2015년 기준 대비 2020년까지 40%, 2025년까지 75%, 2030년까지 90% 이상 감소시키는 것이다. 2000년 이후 상당한 진전이 있었음에도 불구하고 현재 추세가 지속된다면 전 세계적으로 GTS 2025 목표를 달성하지 못할 가능성이 높다. 2022년 말라리아 발병률이 위험 인구 1,000명당 58건으로 나타나 이는 전 세계가 GTS 2025 이환율의 목표인 1,000명당 26건 대비 55% 정도 더 높은 것이다.

사망률의 진전이 발병률보다 상대적으로 크지만, 2022년 GTS 2025 사망률 목표는 위험 인구 10만 명당 말라리아 사망자 수 6.6명이었으나, 실제 사망률은 14.3명으로 목표 대비 53% 높은 수치다. 말라리아 사망률은 2022년 7개국(7.5%)에서 2015년과 동일한 수준을 유지한 반면, 17개국(18.3%)에서 사망률이 증가하였으며, 이 중 8개국은 55% 이상 증가하였다.

8. 말라리아 퇴치 노력에 대한 생물학적 위협

1) 원충 유전자 결실에 대한 대응

히스티딘-풍부 단백질 2(histidine-rich protein 2, HRP2)를 발현하지 않는 열대열원충은 HRP2 검출을 기반으로 하는 RDT에서 검출되지 않을 수 있다. 또한, HRP2의 상동 단백질인 히스티딘-풍부 단백질 3(histidine-rich protein 3, HRP3)는 원충율에서 HRP2 검출에 사용되는 단일 클론 항체와 교차 반응할 수 있다. HRP2나 HRP3를 발현하지 않는 열대열원충은 HRP2를 기반으로 하는 RDT를 통해 검출되지 않을 수 있다. WHO는 Pfhrp2/3 결실이 보고된 국가와 그 인접 국가가 의심되는 말라리아 사례에 대해 기준선 마련을 위해 조사를 수행하여 위음성 RDT 결과를 초래하는 Pfhrp2/3 결실 유병률을 확인하고 임계값을 초과하는지 여부를 결정해야 한다고 권고하고 있다.

2022년 6개국(부룬디, 캄보디아, 카메룬, 시에라리온, 남수단, 베트남)에서 처음으로 Pfhrp2 결실에 대한 연구를 수행한 결과, 부룬디와 베트남에서만 Pfhrp2 결실이 발견되지 않았다. 말라리아 위협 지도에 포함된 보고서에 따르면, 50개국에서 Pfhrp2/3 결실에 대한 조사가 수행되었다. Pfhrp2/3 결실에 대한 WHO 대응 계획에는 이러한 유전자 결실의 유무를 판단하기 위해 분자 특성 분석을 사용하려는 수요를 지원하기 위해 새로운 바이오마커 식별, 비-HRP2 RDT의 성능 개선, 시장 예측 수행, 실험실 네트워크 강화 등 몇 가지 조치 영역을 설명하고 있다. 우리나라에 유입되는 열대열말라리아 환자의 대부분이 아프리카에서 감염되어 발병하는 사례다. 아직까지는 RDT 검사에서 위음성으로 나타나는 경우는 없었으며, RDT 검사에서 음성이더라도 현미경 또는 유전자 검사를 수행할 것을 권고하고 있다.

2) 말라리아 원충의 치료제 내성(2015–2022년)

말라리아 치료제의 효능은 말라리아 치료를 받는 사람들의 임상 및 기생충학적 결과를 추적하는 치료 효능 연구(therapeutic efficacy studies, TES)를 통해 모니터링 된다. 아르테미시닌 부분 내성은 아르테미시닌 함유 치료 후 원충 제거 지연과 관련된 검증된 후보 PfKelch13 마커를 사용하여 감시한다.

아프리카 지역: 여러 국가에서 아르테미시닌 부분 내성과 관련된 PfKelch13 다형성을 감시한 결과, 현재 에리트레아, 르완다, 우간다, 탄자니아에서 PfKelch13 변이의 클론 확장과 관련된 아르테미시닌 부분 내성의 증거가 발견되었다. 탄자니아는 아프리카 지역에서 아르테미시닌 부분 내성이 확인된 네 번째 국가이다. 에티오피아에서는 클로로퀸(Chloroquine, CQ)과 디하이드로아르테미시닌-피페라퀸(dihydroartemisinin-piperaquine, DHA-PPQ)의 말라리아 치료 효능을 조사했는데, 9건의 CQ 연구와 2건의 DHA-PPQ 연구에서 치료 실패율이 5% 미만이었다.

미주 지역: 브라질(2015년)과 콜롬비아(2018년)에서 아르테미터-루메판트린(artemether-lumefantrine, AL)을 사용하여 수행된 TES에서 열대열말라리아에 대해 높은 효능이 입증되었다. 가이아나에서는 2010년부터 2017년 사이에 C580Y 돌연변이가 산발적으로 관찰되었으나 최근 샘플에서는 이 돌연변이가 발견되지 않아 이 돌연변이가 사라졌을 가능성이 높아졌다. 이 지역의 모든 말라리아 풍토병 발병 국가는 삼일열말라리아의 1차 치료제로 CQ를 권장하고 있다. 브라질에서 CQ의 효능을 연구한 결과 효능이 높은 것으로 나타났다.

동남아시아 지역: 연구 기간 동안 수행된 모든 열대열말라리아 치료 효능 연구에서 치료 실패율이 10% 미만으로 나타났다. 인도에서는 아르테수네이트와 설파독신-피리메타민(artesunate plus sulfadoxine-pyrimethamine)을 병용한 치료 실패율이 낮게 유지되었다. 미얀마와 태국에서는 아르테미시닌 부분 내성과 관련된 PfKelch13 돌연변이가 65.5%에서 나타났다.

동부 지중해 지역: 아프가니스탄, 파키스탄, 소말리아, 수단, 예멘(2015–2020년)에서 AL의 열대열말라리아 치료 효능이 높은 걸로 나타났다. 소말리아에서 실시한 AL 연구 1건(2018년)과 아프가니스탄에서 실시한 CQ 연구 2건(2016년, 2022년)에서 삼일열말라리아 1차 치료제에 대한 치료 실패는 관찰되지 않았다.

서태평양 지역: 삼일열말라리아 치료 효능에 대한 연구 결과, 높은 수준의 치료 실패율이 발견되었다. 2018–2020년 캄보디아 서부에서 AL 치료 실패율이 13.5%, 2016–2017년 캄보디아의 몬둘키리(22.6%) 및 푸삿(13.8%) 주에서 아르테수네이트-아모디아퀸(artesunate-amodiaquine) 치료 실패율이 높은 아모디아퀸 내성이 확인되었으며, 캄보디아, 라오스, 베트남에서 DHA-PPQ 치료 실패율이 높은 것으로 나타났다. 캄보디아에서는 이로 인해 2016년에 1차 치료제로 DHA-PPQ를 아르테수네이트-메플로퀸으로 대체하게 되었다. 베트남에서는 높은 치료 실패율이 발견된 지역에서 아르테수네이트-피로나리딘이 DHA-PPQ를 대체하였다. 캄보디아, 라오스, 베트남에서 2015년부터 2020년까지 수집된 샘플의 29.9%에서 PfKelch13 변이가 없는 원충이 발견되었다. 파푸아뉴기니에서는 PfKelch13 C580Y 돌연변이가 출현하여 확산되고 있는 것으로 보이며, 2015년 베트남에서 진행된 삼일열원충에 대한 한 연구에서는 9.8%의 치료 실패율이 발견되었다.

3) 매개모기의 살충제 저항성

2021년부터 35개국에서 살충제 내성 데이터가 WHO에 보고되었다. 전 세계적으로 피레스로이드에 대한 내성은 87%의 국가와 68%의 지역에서, 유기염소계는 82%의 국가와 64%의 지역에서, 카바메이트는 69%의 국가와 34%의 지역에서, 유기인계는 60%의 국가와 28%의 지역에서 최소 한 마리의 말라리아 매개모기에서 살충제 저항성이 확인되었다. 2019년과 2020년 사이에 WHO 회원국은 클로르페나피르 835건, 클로티아니딘 603건의 생물검정 결과를 보고했다. 클로티아니딘에 대한 생물검정 결과는 지금까지 13건만 WHO에 보고되었으며, 세네갈에서 내성 가능성이 보고된 사례는 단 1건에 불과하다. 내성 관리를 위해 각국은 WHO 프레임워크를 바탕으로 말라리아 매개체에 대한 국가 살충제 내성 모니터링 및 관리 계획을 수립하고 이행해야 한다. 각국이 살충제 내성을 모니터링하고 관리할 수 있도록 기술 및 자금 지원이 필요하다.

4) 스테펜시 얼룩날개모기(Anopheles stephensi) 침입 및 확산

현재까지 WHO는 지부티, 에리트레아, 에티오피아, 가나, 케냐, 나이지리아, 소말리아, 스리랑카, 수단, 예멘에서 스테펜시 얼룩날개모기가 확인되었다고 보고되었다. 이 매개모기는 말라리아 전파가 일반적으로 계절적으로 가장 낮은 건기에 매우 높은 기온에서도 살아남아 현지 환경에 빠르게 적응하는 특성으로 인해 관리가 어렵다. WHO에 보고된 살충제 저항성 데이터에 따르면 피레스로이드계, 유기인계, 카바메이트계 및 유기염소계에 대한 내성을 보인 스테펜시 얼룩날개모기가 아라비아반도와 아시아에서 발견되었다. 아프리카의 뿔 지역에서는 피레스로이드계, 유기인계 및 카바메이트계에 대한 저항성을 나타냈다. WHO는 매개체 감시를 강화하여 이 매개체의 지리적 확산을 파악하고 데이터를 사용하여 특히 도시 및 도시 주변 지역으로의 추가 확산 방지를 시행할 것을 권고하고 있으며, 특히 스테펜시 얼룩날개모기의 침입이 의심되거나 확인된 국가는 즉각적인 방제를 취할 것을 권장한다.

9. 기후 변화, 말라리아 및 글로벌 대응

WHO는 기후변화를 인류가 직면한 가장 큰 건강 위협으로 규정하였다. 기후 변화와 말라리아 전파의 상호작용은 복잡하며, 온도, 강우량, 습도는 유충 발생, 모기 생존, 모기 내 기생충 발달 및 매개체 능력에 영향을 미친다. 이러한 변화는 매개체 전파 능력(즉, 특정 장소와 시간에 특정 매개체의 개체군이 하루에 한 건당 유발할 수 있는 새로운 감염 건수)에 영향을 주어 말라리아 전파 강도에도 영향을 미친다. 기후 변화가 말라리아에 미칠 수 있는 직접적인 영향으로는 지리적 한계가 확대되는 것을 들 수 있다. 최근 수십 년 동안 기온 상승으로 인해 말라리아가 고지대 지역으로 확대되었음을 시사한다. 2022년과 2023년에 극심한 몬순 강우가 파키스탄의 많은 지역에 영향을 미쳤으며, 이 홍수로 인해 대규모 말라리아가 유행하여 전년 대비 말라리아 발병률이 5배나 증가했다. 기후 변화가 말라리아에 미치는 영향의 방향과 규모에 대한 논쟁으로 인해 기후 변화의 위협에 직면한 국제 사회가 지속 가능하고 탄력적인 말라리아 대응을 보장하는 데 방해가 되어서는 안된다.

말라리아 퇴치는 기후 변화의 위협이 있든 없든 말라리아로 인한 건강 피해를 해결할 수 있는 유일한 방법이다. 따라서 말라리아에 대한 생물학적 위협을 완화하고 보다 효과적인 도구를 개발하기 위한 투자가 이루어져야 한다. 기후 변화의 위험에 대한 말라리아 대응의 회복력을 강화하려면 말라리아 퇴치를 위한 재정을 대폭 확대하고, 지역 데이터를 더 잘 활용하여 역동적이고 국가 수준의 개입을 통해 효과적으로 적용해야 한다.

유엔기후변화협약의 선진국 당사국들이 녹색기후기금을 공동으로 운영하기로 한 약속에 말라리아가 포함되어야 하며, 온실가스 배출량 감축뿐만 아니라 광범위한 기후변화 완화의 필요성을 인식해야 한다[4].

「2023 세계 말라리아 보고서」는 코로나 19 팬데믹이 시작된 지 3년째인 2022년까지를 중심으로 전 세계 국가별 말라리아 퇴치를 위한 노력과 그 결과에 대한 최신 내용을 제공하고 있다. 말라리아를 퇴치하기 위한 전 세계적인 노력에서 몇 가지 중요한 보건 및 개발 목표는 지속 가능한 개발 목표(Sustainable Development Goals) 프레임워크[4], WHO의 GTS [5], 2016-2030 말라리아 퇴치를 위한 행동 및 투자(Roll Back Malaria) 파트너십에 명시되어 있다[6]. GTS는 2015년 기준으로 2025년까지 말라리아 발생률 및 사망률을 75% 감소시키고, 2030년까지 90% 감소시켜서 2025년에 최소 20개국, 2030년까지는 최소 35개국에서 퇴치를 달성하는 것을 목표로 하고 있다[5].

말라리아 통제 및 퇴치를 위한 핵심적인 활동으로 신속진단키트를 활용한 조기진단, 적절한 치료제 투약, 백신 접종, 살충제가 처리된 방충망 사용 및 잔류 분무를 언급하고 있다. 하지만, 가장 널리 사용되는 신속진단키트의 경우 일부 지역에서는 검출되지 않는 경향이 있고, 아프리카, 중동, 아시아 일부 지역에서 도시의 환경에 잘 적응하는 스테펜시 얼룩날개모기가 말라리아 환자 증가의 위험요인으로 초래하고 있다. WHO는 말라리아 치료제에 대한 내성, 살충제에 저항성 있는 매개모기, 신속진단키트에서 검출되지 않는 열대열원충 등에 대해 감시하고 관리를 위한 지침을 개발하고 있으며, 새로운 치료제와 진단 물질에 대한 개발의 필요성을 말하고 있다. 현재 우리는 이와 같은 다양한 어려움에 직면해 있지만 대응 강화와 위험에 대한 이해 및 연구를 가속화함으로써 말라리아 없는 미래를 꿈꾸며 퇴치에 대한 희망을 가져가고 있다.

질병관리청 매개체분석과에서는 ‘말라리아 국가표준실험실’을 운영하면서 국제 숙련도 평가(WHO-현미경, UK National External Quality Assessment Services-유전자)에 참여하여 검사결과의 신뢰성을 확보하고 있다. 또한, 국내 말라리아 위험지역 내 확인 진단 기관(보건소, 보건환경연구원)을 대상으로 정기적인 교육 및 숙련도 평가를 실시하고 환자 관리와 매개체 감시 사업을 함께 수행하고 있다. 또한, WHO와 Western Pacific Regional Office, 아시아-태평양 말라리아 퇴치 네트워크(Asia-Pacific Malaria Elimination Network) 등과 국제협력을 통해 국내 말라리아 퇴치를 위한 진단 기술 및 전략에 대한 정보를 지속적으로 공유하고 있다.

Acknowledgments: None.

Ethics Statement: Not applicable.

Funding Source: None.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: HIS, HIL. Formal analysis: HIS, BRK, HNJ, SDL, SYL, JWJ, JHK, HIL. Supervision: HIS, HIL. Visualization: BRK, HNJ. Writing – original draft: HIS, BRK, HNJ. Writing – review & editing: HIS, BRK, HNJ, SDL, SYL, JWJ, JHK, HIL.