PHWR 주간 건강과 질병
PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT
질병관리청 (Korea Disease Control and Prevention Agency)

결핵은 전염성 결핵환자의 기침이나 재채기를 통해 배출된 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex)이 호흡기를 통해 감염되는 공기 매개 감염병이다. 결핵균에 감염되었다고 해서 모두 발병하는 것이 아니라 감염된 사람의 일부에서만 균이 지속적으로 증식하여 결핵이 발생하고(초감염 결핵, primary tuberculosis) 대부분은 면역기전에 의해 결핵균이 억제되어 잠복결핵감염 상태로 시간이 지난 뒤에 면역이 약해지면 억제되었던 결핵균이 다시 증식하여 결핵이 발생하게 된다(재활성화 결핵, reactivation tuberculosis) [1]. 2021년 우리나라 결핵 신환자 수는 18,335명(10만 명당 35.7명)으로 2011년 이후 10년간 53.6% 감소하였고 5세 미만의 결핵 신환자 수도 2011년 59명에서 2021년 4명(10만 명당 0.3명)으로 93.2% 감소하였다[2]. 소아의 결핵은 재감염 또는 잠복결핵감염의 재활성화에 의해 발생하는 성인 결핵과 달리 초감염 결핵이 잘 발생한다. 대부분의 소아는 전염성 결핵환자의 최근 접촉에 의해 감염되는 경우가 많아 특히 5세 미만 결핵환자는 소아에게 결핵균을 전파한 근원환자를 찾는 근원환자 조사(source case investigation)를 시행하여 추가적인 결핵 노출을 최소화하여야 한다[1,3,4]. 근원환자 조사는 지역사회 내 결핵의 추가 전파를 방지하기 위한 중요한 수단으로 질병관리청에서는 2016년부터 5세 미만 결핵환자 관리체계를 마련하고 보건소는 근원환자 조사를 시행하였다. 본 보고서는 그간 시행한 근원환자 조사결과를 분석하여 5세 미만 결핵환자의 감염원을 확인한 결과이다. 이를 5세 미만 결핵 환자 감소 전략 수립을 위한 근거로 활용하고 환자 발생 감시의 정책 개선을 제언하고자 한다.

2016년 1월 1일부터 2021년 12월 31일 사이 「감염병의 진단기준」 고시에 따라 의사가 결핵으로 진단하고 질병통합관리시스템에 신고한 만 5세(60개월) 미만 환자의 신고서 및 사례조사서를 후향적으로 분석하였다. 소아의 나이는 신고 당시 만 나이로 적용하였고 개월 단위로 구분하여 분석하였다. 근원환자 조사 결과는 질병보건통합관리시스템에 입력된 가족접촉자 검진 결과 및 5세 미만 결핵환자 근원환자 조사결과를 확인하였다. 국가결핵관리지침에 따라 5세 미만 결핵환자가 신고되면, 먼저 가족 중 결핵환자가 있는지 확인하기 위해 흉부X선 검사 등을 실시하였다. 가족접촉자 검진의 대상자는 치료시작일 이전 3개월부터 치료시작 2주까지 같은 공간에서 생활하거나 주기적으로 접촉한 가족 및 동거인 등으로 이는 산후도우미 또는 육아도우미 등도 포함하였다. 가족접촉자 중 결핵환자가 없는 경우 어린이집, 유치원 등 집단시설에서 밀접하게 접촉할 가능성이 있는 성인(보육교사, 통학버스 기사, 급식조리사 등)을 대상으로 흉부X선 검사를 시행하여 발견되지 않은 결핵환자가 있는지 확인하였다. 분석은 Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft)을 사용하여 환자의 임상 및 역학적 정보에 대한 기술 통계 분석방법으로 분석하였다.

1. 5세 미만 결핵환자 현황

2016년부터 2021년 사이 총 91명의 결핵환자가 신고되었고 이 중 3명은 오신고 사례로 확인되어 분석에서 제외하여 총 88명이 포함되었다. 환자의 중앙연령은 24.5개월이었고 24개월 미만의 환자가 48.9% (43명)로 절반가량을 차지하였으며, 남아가 51.1% (45명)였다. 폐결핵이 35.2% (31명), 폐외결핵 64.8% (57명)로 폐외결핵 부위로는 척추, 관절 및 뼈의 결핵이 25.0% (22명)로 가장 많았고, 림프절결핵이 17.0% (15명)로 확인되었다. 86.4% (76명)는 BCG¹⁾ (Bacillus Calmette-Guérin) 접종을 받았고 접종자 중 51.3% (39명)가 경피용 백신으로 접종받았다. BCG 접종을 받지 않은 8명 중 4명은 출생 시 선천결핵으로 진단받은 환자이고 3명은 BCG를 접종하지 않는 외국에서 태어난 환자였다. BCG 접종력이 확인되지 않은 4명은 모두 외국인으로 2명은 접종은 받았으나 백신종류를 모르는 환자였고 2명은 접종 여부가 확인되지 않았다(표 1).

표 1 2016–2021년 5세 미만 결핵환자 현황

구분	계	2016	2017	2018	2019	2020	2021
계	88 (100.0)	15 (100.0)	16 (100.0)	26 (100.0)	18 (100.0)	9 (100.0)	4 (100.0)
연령별 나이
0–11개월	23 (26.1)	5 (33.3)	4 (25.0)	3 (11.5)	5 (27.8)	5 (55.6)	1 (25.0)
12–23개월	20 (22.7)	2 (13.3)	3 (18.8)	6 (23.1)	6 (33.3)	1 (11.1)	2 (50.0)
24–35개월	13 (14.8)	3 (20.0)	4 (25.0)	2 (7.7)	4 (22.2)	-	-
36–47개월	17 (19.3)	3 (20.0)	3 (18.8)	7 (26.9)	1 (5.6)	2 (22.2)	1 (25.0)
48–59개월	15 (17.0)	2 (13.3)	2 (12.5)	8 (30.8)	2 (11.1)	1 (11.1)	-
성별
남	45 (51.1)	8 (53.3)	8 (50.0)	12 (46.2)	10 (55.6)	4 (44.4)	3 (75.0)
여	43 (48.9)	7 (46.7)	8 (50.0)	14 (53.8)	8 (44.4)	5 (55.6)	1 (25.0)
국적
내국인	80 (90.9)	14 (93.3)	15 (93.8)	23 (88.5)	18 (100.0)	6 (66.7)	4 (100.0)
외국인a)	8 (9.1)	1 (6.7)	1 (6.2)	3 (11.5)	-	3 (33.3)	-
병변 위치별
폐결핵	31 (35.2)	10 (66.7)	6 (37.5)	6 (23.1)	3 (16.7)	6 (66.7)	-
폐외결핵	57 (64.8)	5 (33.3)	10 (62.5)	20 (76.9)	15 (83.3)	3 (33.3)	4 (100.0)
BCG 접종력
미접종	8 (9.1)	1 (6.7)	3 (18.8)	1 (3.8)	1 (5.6)	2 (22.2)	-
접종
경피	39 (44.3)	5 (33.3)	5 (31.3)	13 (50.0)	10 (55.6)	3 (33.3)	3 (75.0)
피내	37 (42.0)	8 (53.3)	7 (43.8)	11 (42.3)	7 (38.9)	3 (33.3)	1 (25.0)
불분명	2 (2.3)	1 (6.7)	-	-	-	1 (11.1)	-
모름	2 (2.3)	-	1 (6.3)	1 (3.8)	-	-	-

단위: 명(%). ^a)국적: 우간다 2명, 아랍에미레이트, 카자흐스탄, 우즈베키스탄, 중국, 몽골, 러시아 각 1명..

2. 5세 미만 결핵환자의 근원환자 및 추정 감염원

2016년부터 2021년 사이 신고된 5세 미만 결핵환자 88명 중 근원환자를 확인할 수 있었던 사례는 25명(28.4%)으로 모두 가족 구성원이었고, 26명(29.5%)의 환자는 BCG 접종 후 백신 균주인 Mycobacterium bovis BCG에 감염된 사례였으며 37명(42.0%)은 감염원을 찾을 수 없었다. 근원환자가 가족 구성원인 소아결핵환자 25명 중 10명(40.0%)이 12개월 미만 시기에 발병하였고, M. bovis BCG 감염된 환자 26명 중 20명(76.9%)이 24개월 미만 시기에 진단되었다(표 2).

표 2 추정 감염원에 따른 5세 미만 결핵환자 현황

구분	총	감염원
		가족구성원	Mycobacterium bovis BCG	불명
계	88 (100.0)	25 (28.4)	26 (29.5)	37 (42.0)
나이
0–11개월	23 (26.1)	10 (40.0)	9 (34.6)	4 (10.8)
12–23개월	20 (22.7)	3 (12.0)	11 (42.3)	6 (16.2)
24–35개월	13 (14.8)	5 (20.0)	3 (11.5)	5 (13.5)
36–47개월	17 (19.3)	3 (12.0)	3 (11.5)	11 (29.7)
48–59개월	15 (17.0)	4 (16.0)	-	11 (29.7)
성별
남	45 (51.1)	13 (52.0)	14 (53.8)	18 (48.6)
여	43 (48.9)	12 (48.0)	12 (46.2)	19 (51.4)
국적
내국인	80 (90.9)	22 (88.0)	25 (96.2)	33 (89.2)
외국인	8 (9.1)	3 (12.0)	1 (3.8)	4 (10.8)
병변 위치별
폐결핵	31 (35.2)	21 (84.0)	1a) (3.8)	9 (24.3)
폐외결핵
척추, 관절 및 뼈의 결핵	22 (25.0)	-	15 (57.7)	7 (18.9)
림프절결핵	15 (17.0)	2 (8.0)	3 (11.5)	10 (27.0)
기타 장기의 결핵	6 (6.8)	1 (4.0)	2 (7.7)	3 (8.1)
피부 및 피하 조직의 결핵	6 (6.8)	-	4 (15.4)	2 (5.4)
결핵성 뇌수막염	3 (3.4)	-	-	3 (8.1)
결핵성 흉막염	3 (3.4)	1 (4.0)	-	2 (5.4)
림프절결핵, 척추, 관절 및 뼈의 결핵	1 (1.1)	-	1 (3.8)	-
신경계 및 기타 장기의 결핵	1 (1.1)	-	-	1 (2.7)
검체 배양검사
양성
가래 또는 위세척액	12 (13.6)	9 (36.0)	-	3 (8.1)
객담 외 검체	15 (19.3)	-	13 (50.0)	2 (5.4)
음성	34 (38.6)	10 (40.0)	5 (19.2)	19 (51.4)
미검	25 (28.4)	6 (24.0)	8 (30.8)	13 (35.1)
BCG 접종력
미접종	8 (9.1)	6 (24.0)	-	2 (5.4)
접종
경피	39 (44.3)	5 (20.0)	17 (65.4)	17 (45.9)
피내	37 (42.0)	13 (52.0)	8 (30.8)	16 (43.2)
불분명	2 (2.3)	1 (4.0)	1 (3.8)	-
모름	2 (2.3)	-	-	2 (5.4)

단위: 명(%). ^a)폐결핵 및 림프절결핵..

1) 가족 구성원

가족 중에 근원환자가 있는 25명의 소아 환자 중 21명(84.0%)은 폐결핵 진단을 받았고 이 중 출생 직후 신생아 시기에 엄마와 함께 폐결핵을 진단받은 4명의 환자는 선천성 폐결핵이었다. 가래 또는 위세척액 검사를 시행한 19명 중 9명(47.4%)은 배양검사에서 양성으로 확인되었고, 약제 감수성결과 다제내성 결핵환자는 없었다. 가족이 먼저 결핵으로 진단받은 후 가족접촉자 검진으로 결핵 진단을 받은 소아가 22명(88.0%)으로 대부분이었고 진단 당시 8명은 결핵관련 증상이 없었다. 반면, 소아가 증상이 있어 먼저 결핵 진단을 받은 후 가족접촉자 검진을 통해 근원환자 가족을 발견한 사례는 2명이 있었다. 또한 가족이 결핵을 진단받았으나 가족접촉자 검진을 받지 않은 소아가 증상이 생긴 후 결핵 진단을 받은 환자가 1명 있었다. 근원환자는 엄마 15명(60.0%), 아빠 6명(24.0%), 조부모 3명(12.0%), 형제자매 1명(4.0%) 순으로 확인되었다. 19명(76.0%)은 BCG를 접종 받았고, 미접종자 6명 중 4명은 선천 결핵으로 접종 대상이 아니며 2명은 신생아 시기에 외국에 거주하여 BCG 접종을 받지 않았다.

2) BCG 백신 균주(M. bovis BCG) 감염

BCG 백신 접종 이후 백신 균주인 M. bovis BCG에 감염된 사례는 26명으로 유전형 검사결과 M. bovis BCG로 확인된 사례 4건(15.4%), 결핵균 감수성검사 결과 피라진아미드와 싸이클로세린에 내성이 확인된 사례는 11건(42.3%), 균 검사결과는 없으나 사례조사서에 주치의 소견이 있는 사례는 11건(42.3%)이었다. 26명의 환자 중 폐외결핵이 25명이며 1명은 폐결핵과 림프절결핵이 동시에 진단되었다. 폐외결핵의 부위로는 척추, 관절 및 뼈의 결핵이 15명(57.7%), 피부 및 피하조직의 결핵 4명(15.4%), 림프절결핵 3명(11.5%)이었으며, 림프절결핵과 척추, 관절 및 뼈의 결핵이 같이 진단된 환자가 1명 있었다. BCG 접종 종류에 따라 경피용 접종자가 17명(65.4%)이었고 피내용 접종자는 8명(30.8%)이며 1명(3.8%)은 접종 종류가 확인되지 않았다.

3) 감염원 불명

감염원을 알 수 없는 소아 결핵환자 37명의 근원환자를 찾기 위해 환자가 다니고 있는 어린이집, 유치원 등 집단시설 접촉자 492명 및 환아의 가족접촉자 등 107명을 대상으로 흉부X선 검사를 시행하였으나 근원환자를 발견하지 못했다. 감염원 불명 환자의 75.7% (28명)는 폐외결핵이며 림프절결핵 10명(27.0%), 척추, 관절 및 뼈의 결핵이 7명(18.9%)이었고 결핵성 뇌수막염이 3명(8.1%) 있었다. 가래 또는 위세척액 배양검사에서 3명이 양성으로 확인되었고, 농양 등 객담 외 검체 배양검사 결과 2명이 양성으로 확인되었으며 약제감수성 검사 결과 모두 감수성 결핵이었다. 33명(89.2%)은 BCG 접종을 받았고 2명(5.4%)은 미접종자였으며 2명(5.4%)은 외국인으로 접종력이 확인되지 않았다.

5세 미만의 어린 소아 결핵환자가 발견되면 접촉자를 대상으로 흉부X선 검사를 하는 것은 소아 결핵환자에게 결핵균을 전파한 근원환자를 찾는 것을 목적으로 한다. 일반적으로 잠복결핵감염 상태로 있다가 발병하는 성인 결핵환자의 감염원 및 감염경로를 찾는 조사는 노력에 비해 찾기가 어렵고 효과적이지 않다[4]. 따라서 최근 감염으로 발병하는 어린 소아, 특히 5세 미만의 결핵환자를 대상으로만 한정하고 있으며, 소아의 근원환자를 발견하는 경우도 평균 50% 이하이다[4].

우리나라에서 2016년부터 2021년 사이 신고된 5세 미만 결핵환자 88명 중 25명(28.4%)은 가족 중에 근원환자가 있었고 37명(42.0%)은 감염원을 찾을 수 없었으며 26명(29.5%)의 환자는 BCG 접종 후 백신 균주인 M. bovis BCG 감염된 사례였다.

5세 미만 결핵환자 중 가족으로부터 감염된 환자의 근원환자는 대부분 가장 밀접하게 접촉했던 부모였다. 가족 중에 근원환자가 확인되면 추가적인 조사는 시행하지 않는다. 결핵환자 발생 시, 가족접촉자 중 영유아가 있으면 반드시 검사 받아야 하며 잠복결핵감염으로 진단받은 경우 치료를 완료하면 결핵으로 발병하는 것을 예방할 수 있다.

감염원을 알 수 없는 소아결핵 환자의 가족 및 어린이집과 유치원 등 집단시설 접촉자를 대상으로 흉부X선 검사를 시행하였으나 근원환자를 발견하지 못했다. 우리나라 결핵환자 수가 감소하고 있으나 매년 2만여 명 이상의 환자가 결핵으로 치료를 받고 있어 일상에서 모르는 사이 결핵환자에게 노출될 가능성이 있다[2]. 또한 감염원이 불명인 환자 중 폐외결핵의 일부는 BCG 백신 균주인 M. bovis BCG 감염 가능성이 의심되나 확인을 위한 균검사를 하지 않았거나, 사례조사서에 주치의 소견이 기록되어 있지 않아 감염원이 확인되지 않은 사례도 있을 것으로 판단된다.

BCG 백신은 우형결핵균(M. bovis)을 약독화시켜 개발한 생백신으로 결핵 예방을 위해 사용되고 있다[1]. 우리나라는 생후 4주 이내 접종하는 필수예방접종으로 2021년 대상자의 98.5%가 접종을 받았다[5]. M. bovis BCG 감염은 예방접종에 의한 이상반응으로 드물게 나타나며, 국소적 이상반응인 림프절염은 면역이 정상인 접종자의 1% 미만에서 나타나고, 심한 이상반응인 골염의 경우 10만 명당 5명의 빈도로 발생한다[1]. M. bovis BCG 감염으로 인한 결핵 발병은 전염성 결핵환자 접촉으로 호흡기를 통해 감염된 후 결핵이 발병하는 것과는 다른 것으로 미국과 캐나다 등에서는 결핵 신고대상에서 M. bovis BCG 감염자를 제외하고 있다[6,7]. 현재 우리나라 「감염병의 진단기준 고시」에는 M. bovis BCG 감염으로 인한 환자를 결핵 신고 대상에서 제외하는 기준이 없어 신고를 하고 있고, 일부 의사는 BCG 접종에 의한 이상반응으로 보고, 신고하지 않는 경우도 있다. 이에 「감염병의 진단기준 고시」를 개정하여 M. bovis BCG 감염으로 인한 환자는 백신에 의한 이상반응이므로 신고 대상에서 제외하는 것과 소아 환자 중 M. bovis BCG 감염이 의심되는 경우 환자의 객담 및 객담 외 검체에 대한 유전형 검사를 실시할 수 있는 체계 마련이 필요하다.

소아는 일반적인 성인 결핵과 달리 초감염 결핵이 많아 어린 소아가 결핵으로 진단받으면 최근 결핵 노출 가능성을 의심해봐야 한다. 따라서 확인되지 않은 근원환자와 감염경로를 파악하는 것은 지역사회 내에서 추가 전파를 차단하기 위해 매우 중요하다. 이에 신고된 5세 미만의 모든 소아 결핵환자의 감염원 조사를 강화하고, BCG 접종에 의한 M. bovis BCG 감염 사례는 신고대상에서 제외하여 5세 미만 결핵환자의 정확한 현황을 파악하는 것이 필요하다.

We would like to express our gratitude to the Korea Tuberculosis Epidemic Intelligence Service (KTEIS) team, KDCA.

Not applicable.

None.

The authors have no conflicts of interest to declare.

Conceptualization: JK, YK. Data curation: JK. Formal analysis: JK. Methodology: JK, YK. Project administration: YK. Writing – original draft: JK. Writing – review & editing: JK, YK.