PHWR 질병관리청 공식학술지
주간 건강과 질병(Public Health Weekly Report)

감염병 감시란 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(감염병예방법)」 제2조 제16호에 따라 감염병 발생과 관련된 자료, 감염병 병원체 및 매개체에 대한 자료를 체계적이고 지속적으로 수집, 분석 및 해석하고 그 결과를 제때에 필요한 사람에게 배포하여 감염병 예방 및 관리에 사용하도록 하는 일체의 과정[1]을 말하며, 일반적으로 감시체계는 전수감시와 표본감시로 구분된다.

표본감시는 「감염병예방법」 제2조 제16호의 2에 의하여 감염병 표본감시기관을 지정하고, 지정된 기관에 한하여 신고를 받아 운영하는 감시체계로, 감염병 중 감염병 환자의 발생 빈도가 높아 전수조사가 어렵고 중증도가 비교적 낮은 감염병에 대해 참여 기관을 지정하여 정기적, 지속적인 감시를 실시하는 활동체계를 말한다. 또한, 법정감염병으로 지정되어 있지 않은 감염병을 대상으로 보완감시 차원으로 발생추이를 모니터링하는 경우도 있다[2].

질병관리청은 호흡기감염병 표본감시체계를 크게 의원급, 병원급, 종합병원급으로 나누어 운영해 왔으며, 2000년 9월부터 시행된 의원급 의료기관 대상 인플루엔자 의사환자 감시, 2011년 이후 시행된 병원급 의료기관 대상의 급성호흡기감염증 입원환자 감시를 통해 법정감염병 표본감시체계를 구축하여 운영 중이다[3].

또한, 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에 기반하여 2015년 중증급성호흡기감염증 감시를 시작으로 2017년부터 대한결핵 및 호흡기학회와 함께 표본감시체계를 시행 중이며, 현재 42개 종합병원급 이상 의료기관(대학부속병원 및 상급종합 포함)이 참여하고 있다[4].

현재 호흡기감염병 표본감시체계는 방역통합정보시스템에 표본감시 참여 의료기관으로부터 신고∙수집된 자료를 분석하여 「감염병 표본감시 주간소식지」 형태로 질병관리청 누리집 감염병포털에 게시함으로써, 표본감시 참여 의료기관 및 지자체, 관련 부처 등 대국민에게 그 결과를 공유하고 있다.

본 원고에서는 현재 질병관리청이 운영 중인 호흡기감염병 표본감시체계에 대해 소개하고, 「호흡기 감염병 표본감시체계 평가 연구(2023년)」 결과 중 표본감시체계에 대한 대표적인 평가지표인 민감도, 대표성을 위주로 제시하였다.

호흡기감염병 표본감시체계의 체계적 평가를 통한 향후 발전 방향을 모색하고자 2023년 관련 정책연구를 수행하였다.

해당 연구에서는 현재 질병관리청이 운영 중인 호흡기감염증 표본감시체계를 미국 질병통제예방센터의 감염병 표본감시체계 평가 지침에 따라 크게 3가지 항목(감시체계의 성능, 자료의 질, 유용성)으로 나누어 2017–2022년 감시자료를 대상으로 평가하였고, 그 중 민감도는 표본감시체계를 통해 신고된 자료가 지역사회에서 발생한 호흡기감염증 전체 환례의 변화 양상을 얼마나 민감하게 잘 반영하고 있는가에 대한 평가 항목을 말한다. 이를 평가하기 위해 호흡기감염병 표본감시체계에 신고되고 있는 감염병 중 인플루엔자와 호흡기세포융합바이러스감염증 신고자료를 건강보험심사평가원(심평원)의 건강보험급여 청구자료와 비교하였고, 지역사회 내 감염병 인구 지표로서는 심평원에서 운영하는 보건의료빅데이터개방시스템에 등록된 2017년부터 2022년까지의 데이터(인플루엔자 질병코드 J10, 호흡기세포융합바이러스감염증 질병코드 J12.1)를 사용하였다. 분석은 2017년 1주부터 2022년 52주까지 6년간의 표본감시 신고자료와 심평원의 건강보험 청구자료를 피어슨 상관분석으로 시행하였다. 민감도의 경우 상관계수가 0.8 이상이고 p-value가 0.05 미만일 때를 우수, 상관계수가 0.7 이상 0.8 미만이고 p-value가 0.05 미만일 때를 적절, 그 외의 경우 미흡한 것으로 평가하였고, 통계 R 프로그램(version 4.1.0)을 사용하였다.

대표성은 시간에 따른 인구집단에서의 사람과 장소에 따른 질병 발생의 분포를 얼마나 정확하게 기술하는지를 말하며, 해당 연구에서는 행정구역별 표본감시 의료기관 수를 인구비에 따른 적정 감시기관 수와 현재 감시기관 수와의 피어슨 상관분석을 통하여 지리적 대표성이라는 용어로 평가하였다. 대표성의 경우 상관계수가 0.8 이상이고 p-value가 0.05 미만일 때 우수, 상관계수가 0.6 이상 0.8 미만이고 p-value가 0.05 미만일 때 적절, 상관계수가 0.6 미만이고 p-value가 0.05 이상의 경우 미흡한 것으로 평가하였고, 통계 R 프로그램(version 4.1.0)을 사용하였다.

1. 호흡기감염병 표본감시체계

인플루엔자 의사환자는 38℃ 이상의 갑작스러운 발열과 더불어 기침 또는 인후통을 보이는 자로[5] 해당 감시는 의원급 의료기관에 내원하는 인플루엔자 의사환자를 신고받는 임상감시와(그림 1) [6] 원인 병원체를 수집하여 진단하는 병원체감시로 구성된다. 2024년 호흡기감염병 표본감시체계를 강화하는 차원에서 기존 의원급 감시기관 수를 200개에서 300개로 50% 확대하였으며 이 과정에서 내과, 소아청소년과, 가정의학과 외 이비인후과를 포함함으로써 호흡기감염병에 대한 감시를 확대하였다.

Figure 1. 인플루엔자 의사환자 감시 현황
ILI=influenza-like illness. Reused from Korea Disease Control and Prevention Agency [6].

급성호흡기감염증 입원환자 감시는 2011년부터 상급종합병원 및 300병상 이상 병원급 의료기관 87개소가 표본감시에 참여한 것을 시작으로 2017년 표본감시기관 지정 기준 변경 및 참여 기관 확대에 따라 상급종합병원을 포함한 200병상 이상 병원급 의료기관 220개소가 표본감시에 참여하는 현재의 표본감시체계가 마련되었다[7].

급성호흡기감염증 감시의 신고 대상 감염증은 급성호흡기감염증 9종(아데노바이러스감염증, 사람보카바이러스감염증, 파라인플루엔자 바이러스감염증, 호흡기세포융합바이러스감염증, 리노바이러스감염증, 사람메타뉴모바이러스 감염증, 사람코로나바이러스감염증, 마이코플라스마 폐렴균 감염증, 클라미디아 폐렴균 감염증)과 인플루엔자, 코로나바이러스감염증-19(코로나19)이다. 코로나19의 경우 2023년 8월 31일 제2급감염병에서 제4급감염병으로 변경되면서 전수감시 대상에서 표본감시 대상으로 변경됨에 따라, 시범적 감시기간을 거쳐 2024년 1월부터 표본감시체계에 포함되었다. 신고 방법은 표본감시에 참여하는 병원급 의료기관에 입원한 환자 중에서 신고 대상 감염병이 확진되는 경우 그 숫자를 방역통합정보시스템을 통해 주 단위로 신고한다(그림 2).

Figure 2. 급성호흡기감염증 표본감시체계 신고 흐름도

중증급성호흡기감염증은 WHO에서 정의한 용어를 사용하며 발열경험 또는 38℃ 이상의 고열과 기침을 동반하고, 입원을 필요로 하며, 해당 증상이 10일 이내에 발생한 경우를 말한다[8]. 해당 감시는 2006년 9개 의료기관이 참여한 병원기반 감시체계 모델의 시범사업 운영을 통해 동절기 위주로 운영되어 오다 2015년 16개 의료기관, 2016년 22개 의료기관으로 확대되어 중증급성호흡기감염증 표본감시체계가 구축되었다. 이후 코로나19 유행에 따른 전반적인 호흡기감염증 감시체계 강화의 일환으로 2020년 참여 기관 확대 및 연중 감시를 시행하였고, 이를 통해 상급종합병원 및 대학병원 42개소가 참여하는 현재의 체계가 마련되었다. 신고 방법은 표본감시에 참여하는 상급종합병원 및 대학병원에 내원한 환자 중 중증급성호흡기감염증의 기준에 해당하는 사례를 방역통합정보시스템을 통해 주 단위로 신고하고 있다(그림 3).

Figure 3. 중증급성호흡기감염증 감시체계 흐름도

2. 호흡기감염병 표본감시체계 운영 평가

현재 표본감시체계의 민감도의 경우 호흡기감염병 표본감시체계에서 2017–2022년 평가기간 동안 전반적으로 우수한 것으로 평가되었다(표 1).

표 1호흡기감염병 표본감시체계 평가 결과 요약

평가 지표	평가 대상	세부 평가지표		2017	2018	2019	2020	2021	2022
자료의 질	ILI	민감도		우수	우수	우수	우수	우수	우수
		대표성		우수	우수	우수	우수	우수	우수
	ARI	민감도	Flu	우수	우수	우수	우수	미흡	우수
			RSV	우수	우수	우수	우수	우수	우수
		대표성		우수	우수	우수	우수	우수	우수
	SARI	민감도	Flu	우수	우수	우수	우수	미흡	우수
			RSV	우수	우수	우수	우수	우수	우수
		대표성		우수	적절	미흡	적절	적절	적절

ILI=influenza-like illness; ARI=acute respiratory infection; SARI=severe acute respiratory infection; Flu=influenza; RSV=respiratory syncytial virus..

인플루엔자 의사환자 감시체계에서는 평가기간 내 모든 연도에서 상관계수가 0.9 이상, p-value는 0.05 미만으로 전체적인 민감도는 우수하였다.

급성호흡기감염증 표본감시체계에서는 코로나19 대유행 기간인 2021년을 제외한 모든 연도에서 상관계수가 0.9 이상, p-value는 0.05 미만으로 전체적인 민감도는 우수한 것으로 평가되었다. 2021년 인플루엔자 상관계수는 0.237, p-value는 0.458로 미흡이었고, 호흡기세포융합바이러스 상관계수는 0.992, p-value는 0.05 미만으로 우수한 것으로 나타났다. 이는 2021년 코로나19 유행 초기 인플루엔자 분석 결과 사회적 거리두기가 강화된 시기로 감시체계 상 신고 수가 매우 적었기 때문으로 나타났다.

중증급성호흡기감염증 표본감시체계 또한, 2021년을 제외한 모든 기간에서 상관계수가 0.8 이상이었고, p-value 또한 모두 0.05 미만으로 우수한 결과를 보였다. 그러나 2021년에는 인플루엔자 상관계수가 0.473이었고 p-value는 0.12로 유효하지 않았지만, 호흡기세포융합바이러스 상관계수는 모든 연도에서 상관계수가 0.9 이상이었고, p-value는 0.05 미만으로 우수한 것으로 평가되었다. 따라서, 해당 평가 기간 전체적인 민감도는 우수한 것으로 평가되었다.

대표성의 경우 2017–2022년 평가기간 동안 감시기관의 지리적 대표성은 전반적으로 우수한 것으로 평가되었다(표 1).

인플루엔자 의사환자 감시체계에서는 인플루엔자 표본감시 의료기관의 지리적 위치와 행정구역별 인플루엔자 환자 수를 바탕으로 평가하였고, 평가기간 내 모든 상관계수가 0.9 이상, p-value는 0.05 미만으로 지리적 대표성이 우수한 것으로 평가되었다. 전체 약 200여 개 표본감시기관 수를 기준으로 보았을 때, 평가기간 동안 기관 수는 전반적으로 우수하게 분포한 것으로 평가되었지만, 세부 행정구역(시∙군∙구)별로 보았을 때 지정 감시기관의 수 차이가 부족 또는 과다한 기관이 상존할 수 밖에 없어 이를 해소하기 위한 전체적인 표본감시기관 수의 확대가 필요할 것으로 나타났다.

급성호흡기감염증 표본감시체계에서 상관계수는 모두 0.9 이상, p-value는 0.05 미만으로 유의한 결과를 보였으며, 전체적인 대표성은 우수한 것으로 평가되었다.

하지만, 중증급성호흡기감염증 표본감시체계에서는 다른 감시체계보다 상대적으로 대표성이 낮은 것으로 평가되었다. 평가기간 동안 지리적 대표성은 2017년 상관계수가 0.8 이상, p-value는 0.05 미만으로 우수한 것으로 나타났으나, 2019년은 상관계수 0.4 이상, p-value는 0.05 미만으로 미흡한 것으로 평가되었다. 이는 2019년 경기도 표본감시기관 수가 인구비에 따른 적정 감시기관 수를 대표하지 못한 이유로 추정된다. 해당 기간을 제외한 기간에는 모두 상관계수 0.6 이상, p-value는 0.05 미만으로 지리적 대표성은 전반적으로 적절로 평가하였다.

이와 같은 결과를 종합해 볼 때, 현재의 호흡기감염병 표본감시체계의 신고자료는 코로나19 유행 시기를 제외하고 지역사회에서의 호흡기감염병 발생 및 유행 상황을 민감하고 대표성 있게 보여주고 있다고 할 수 있다.

현재 우리나라는 WHO의 권고에 따라 호흡기감염병 감시체계 운영을 지속해 오고 있으며, 정책연구를 통해 표본감시체계가 지역사회에서의 호흡기감염병 발생 및 유행상황을 민감하고, 대표성 있게 보여주고 있다는 것을 확인하였다. 다만, 본 연구에서는 민감도 평가 시 심평원에서 제공하는 자료를 사용하였다는 점에서 연구 수행에 제한이 있었고, 평가대상 기간이 2017년부터 2022년까지로 설문 조사 과정 중 응답자 회상에 의한 조사가 이루어져 다년도 평가 시 해석에 유의할 필요가 있었다.

질병관리청은 지역사회에서의 호흡기감염병 발생 양상에 대한 표본감시체계의 대표성을 더욱 제고하고, 더불어 전국적 감시결과 산출 외에도 지역사회의 유행양상에 대한 감시 결과 산출 등을 위해 표본감시기관 확대에 노력할 것이다.

그간 크게 유행하였던 신종 감염병은 모두 호흡기감염병이었던 점, 유행의 주기가 점차 짧아지고 있는 상황을 고려하면 국내 호흡기감염병의 발생상황에 대한 안정적이고 대표성 있는 표본감시체계의 운영이 어느 때보다 중요한 상황이다. 앞으로도 질병관리청은 호흡기감염병 표본감시체계의 정기적인 평가를 통해 지속적으로 개선점을 발굴하고, 표본감시기관과의 소통과 협력을 통해 감시체계를 더욱 발전시켜 나갈 것이다.

Acknowledgments: Thank you for Professor Sukhyun Ryu and the research team at Konyang University and the other university, institute researcher who participated in the study.

Ethics Statement: Not applicable.

Funding Source: None.

Conflict of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Author Contributions: Conceptualization: HRC, JHH, IHK, JSY. Data curation: HRC, YJS. Investigation: HRC, YJS. Formal analysis: HRC, JOC, YJS, JHH, IHK, JSY. Project administration: HRC, JOC, JHH, IHK, JSY. Resources: HRC, JOC, YJS, JHH, IHK. Supervision: HRC, JHH, IHK, JSY. Visualization: HRC, YJS. Writing – original draft: HRC, JHH, IHK. Writing – review & editing: HRC, JOC, YJS, JHH, IHK, JSY.